AEM-Sammelantrag

Anrede*

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Frau
Herr
divers

Titel

Name*

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum (Diese Angabe ist freiwillig und erscheint auf dem Zertifikat)

Adresse* (an die das Zertifikat zugeschickt werden soll)

Straße*

PLZ*

Ort*

Land*

E-Mail*

Aktueller Arbeitsschwerpunkt (freiwillige Angabe für statistische Zwecke, Mehrfachnennung möglich)

Medizin
Pflege
Seelsorge
Psychosozialer Bereich
Ethik
Recht
Sonstiges:

sonstige Arbeit

Ich bin Mitglied der Akademie für Ethik in der Medizin (AEM)

Mitglied

ja
nein

Ich beantrage die Zertifizierung als:

Ethikberater*in im Gesundheitswesen (Kompetenzstufe 1)
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass ich als aktiv tätige*r Ethikberater*in an Fortbildungenoder wissenschaftlichen Veranstaltungen zum Thema Ethik und Ethikberatung im Gesundheitswesen im Umfang von insgesamt mind. 4 Lehreinheiten à 45 Min. pro Jahr teilnehmen werde.

Koordinator*in für Ethikberatung im Gesundheitswesen (Kompetenzstufe 2)
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass ich als aktiv tätige*r Koordinator*in für Ethikberatungan Fortbildungen oder wissenschaftlichen Veranstaltungen zum Thema Ethik und Ethikberatungim Gesundheitswesen im Umfang von insgesamt mind. 8 Lehreinheiten à 45 Min. pro Jahr teilnehmen werde.

Datenschutz

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten an die AEM weitergeleitet und zum Zweck der Zertifizierung verarbeitet werden.
Die Informationen zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen. (https://aem-online.de/fileadmin/user_upload/Mitgliederbereich/AEM_Informationspflicht.pdf)

Mit der Speicherung meiner Daten durch die DGPPN bin ich einverstanden. Diese Daten werden nur zur Abwicklung der Anfrage erhoben. Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden.

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Formular zur Erfassung der Daten für einen Sammelantrag – Zertifizierung für Ethikberatung im Gesundheitswesen