Mitgliedsantrag

Persönliche Daten *

Anrede *

Herr Frau

Titel

Vorname *

Nachname *

Geburtstag *

Kontaktdaten *

E-Mail *

Newsletter

Ich bin mit der Aufnahme meiner E-Mail-Adresse in eine Verteilerliste der DGPPN zum Zwecke der Aussendung von DGPPN-Mitgliederinformationen einverstanden.

Korrespondenzadresse *

privat dienstlich persönlich im Unternehmen

Dienstadresse

Institution

Klinik / Abteilung

Station / oder Ähnliches

Straße

PLZ

Stadt

Land

Telefon

Telefax

Mobiltelefon

Privatadresse

Zusatz (z.B. c/o)

Straße

PLZ

Stadt

Land

Telefon

Telefax

Mobiltelefon

Fachbezogene Daten *

Bitte Zutreffendes auswählen

Berufsgruppe *

FA für andere med. Fachrichtungen

Ärztin/Arzt in Weiterbildung zum FA

andere akademische Berufsgruppe

Aktueller Status *

Tätig in *

Funktion *

andere Funktion

Arbeitsschwerpunkte *

Psychotherapie Psychotherapie: Gesprächstherapie Psychotherapie: Gestalttherapie Psychotherapie: Psychoanalyse/ Tiefenpsychologie Psychotherapie: Verhaltenstherapie Forensische Psychiatrie Psychosomatik Suchtmedizin Sozialpsychiatrie Gerontopsychiatrie Neuropsychiatrie Schlafmedizin Kinder- und Jugendpsychiatrie Pharmakologie Schmerzmedizin Neurologie Konsiliar- und Liaison-Dienst Allgemeinpsychiatrie Andere Arbeitsschwerpunkte

Zusatzqualifikationen

Zusatzweiterbildung nach WBO

Psychotherapie Psychoanalyse Schlafmedizin Suchtmedizinische Grundversorgung Geriatrie Qualitätsmanagement Rehabilitation Sozialmedizin Verkehrsmedizin sonstige Weiterbildung (nach WBO)

Schwerpunkt (nach WBO)

Forensische Psychiatrie

DGPPN-Zertifikate

Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Konsiliar- und Liaison-Dienst Forensische Psychiatrie Gerontopsychiatrie

Mitgliedschaften

ACKPA AGNP BDK BDN BVDN BVDP DGBP DGBS DGGPP DGKJP DGN DGPM DGPs DGPT DGSP DKPM Hartmannbund LIK LIPPs Marburger Bund ÖGPP SGPP sonstige

Mitgliedschaft und Beitrag *

Beginn der Mitgliedschaft *

01.01.2021 01.01.2022

Beitrag pro Jahr gemäß Beitragsordnung ab 01.01.2020 (bitte Zutreffendes ankreuzen) Angehörige nicht-ärztlicher Berufe werden in Analogie zu o.g. Ärzte-Gruppen eingestuft.

Beitragssatz *

Angestellte/r Ärztin/Arzt, Psychologin/Psychologe, nicht in leitender Position 190 € Angestellte/r Ärztin/Arzt, Psychologin/Psychologe, in leitender Position 290 € Niedergelassene/r Ärztin/Arzt, Psychologin/Psychologe 290 € Ärztin/Arzt im Ruhestand oder derzeit nicht berufstätig (bitte Nachweis beifügen) 140 € Kooperatives Mitglied (Juristische Personen, Vereine etc., je nach Größe der Organisation zwischen 250 € und 1000 € EUR. Festlegung der Beitragshöhe für kooperative Mitglieder nach Mitgliederzahl.)

Beitragssatz Nachweise

Zustimmung Satzung *

Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Satzung und die Beitragsordnung der DGPPN e.V. an und bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Ich bin damit einverstanden, dass die DGPPN meine beruflichen Angaben für administrative Zwecke speichert und verarbeitet sowie in das elektronische Mitgliederverzeichnis im geschlossenen Premiumbereich für Mitglieder aufnimmt und veröffentlicht.

Hinweis:
Die Neumitgliedschaft in der DGPPN ermöglicht die kostenfreie Teilnahme am DGPPN Kongress im ersten Jahr der Mitgliedschaft. Die kostenfreie Kongressteilnahme ist an eine mindestens zwei Jahre dauernde Mitgliedschaft in der DGPPN gebunden.
Ehemalige Mitglieder kommen erneut in den Genuss der oben genannten Regelung (kostenfreie Kongressteilnahme) wenn mindestens zwei Jahre zwischen der Kündigung (zum 31.12.) und einem Neuantrag auf Mitgliedschaft bestehen. Der Antrag auf Mitgliedschaft kann binnen 14 Tage ab Vertragsschluss widerrufen werden. Dazu reicht eine Information an mitgliederservice@dgppn.de.

Zahlungsart *

Lastschrift

Beitragseinzug

Kreditinstitut

Kontoinhaber

IBAN

BIC/SWIFT

SEPA-Lastschriftmandat

Ich (wir) ermächtige(n) die DGPPN e.V. (Gläubiger-ID DE50ZZZ00000048345) widerruflich, den jährlich anfallenden Mitgliedsbeitrag von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich meinen Zahlungsdienstleister an, die von der DGPPN von meinem Konto eingezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Zahlungsdienstleister vereinbarten Bedingungen.

Datenschutz

Zustimmung zur Datenspeicherung *

Mit der Speicherung meiner Daten durch die DGPPN e.V. bin ich einverstanden. Diese Daten werden nur zu satzungsmäßigen Zwecken der Fachgesellschaft verwendet; eine Weitergabe erfolgt nur an den Springer-Verlag für den Versand des Nervenarztes; die datenschutzrechtlichen Bestimmungen werden beachtet. Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden.

Sicherheitsabfrage *

Legende

* Pflichtfeld

Cookie-Konfiguration

Mitgliedsantrag

Dienstadresse

Privatadresse

Beitragseinzug

Datenschutz