13.03.2014 | Stellungnahme

Weiterentwicklung der Richtlinien-Psychotherapie

Stellungnahme der DGPPN, des BVDN und BVDP

Die Novellierung der Richtlinien-Psychotherapie ist derzeit politisch gewollt und drängende Versorgungsprobleme stellen eine solche Novellierung vor wichtige Herausforderungen. Es ist entscheidend wichtig, dass eine Weichenstellung hier sorgsam erfolgt und alle berechtigten Bedürfnisse der Patienten und wissenschaftliche Erkenntnisse im Bereich der Diagnostik und Behandlung psychischer Störungen berücksichtigt werden.

Es kursieren derzeit bereits verschiedene Diskussionspapiere zur Weiterentwicklung der Richtlinienpsychotherapie, von denen hier vier beispielhaft aufgeführt werden:

  • Das Positionspapier zur Reform des Angebots an ambulanter Psychotherapie – Vorschläge der Gesetzlichen Krankenkassen, von Dr. Thomas Uhlemann, Dr. Julian Dilling
  • Stellungnahme der DGPT zur zeitnahen Erstversorgung und zum Gutachterverfahren
  • Das Modell einer gestuften ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der DPTV
  • Die Stellungnahme der DGPT, des bvvp und der VAKJP zum Positionspapier des GKV-Spitzenverbandes zur Re-form des Angebots an ambulanter Psychotherapie

In seiner Vorbemerkung führt der GKV-Spitzenverband in seinem Positionspapier unter Ziff. 1. aus:

"Arbeitsunfähigkeit und gesundheitsbedingte Frühberentungen werden in den letzten Jahren immer häufiger mit psychischen Erkrankungen begründet. Verschiedene wissenschaftliche Studien und auch systematische epidemiologische Erhebungen wie der Bundesgesundheitssurvey sowie Auswertungen von Abrechnungsdaten der Krankenkassen sprechen gegen die Annahme einer Erhöhung der Neuerkrankungen in den letzten Jahren. Unabhängig von der Beantwortung der Frage, ob sich die Morbidität im Bereich psychischer Erkrankungen wirklich erhöht hat oder annähernd konstant bleibt, ist deshalb zu prüfen, ob das derzeitige Versorgungs- und Behandlungsangebot den heutigen Anforderungen anzupassen ist.

Versicherte, die heute einen Psychotherapeuten in Anspruch nehmen wollen, haben einen einfacheren Zugang zum Spezialisten als früher und sie treffen auf ein vielfältiges Angebot. Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sind inzwischen in die vertragsärztlichen Strukturen integriert und bieten zusammen mit den ärztlichen Psychotherapeuten ein breitgefächertes Angebot an ambulanter Psychotherapie sozialrechtlich verankert an.

Seitens der Patienten ist die Akzeptanz von Psychotherapie als Behandlungsverfahren bei psychischen Störungen in den letzten Jahren deutlich gestiegen; die grundsätzliche Bereitschaft, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen, wird nicht mehr in gleichem Maß wie früher tabuisiert. Allein in der ambulanten Versorgung von gesetzlich Krankenversicherten werden mittlerweile pro Jahr ca. eine Million Patienten behandelt."

Diesen Vorbemerkungen ist aus Sicht der DGPPN, des BVDN und BVDP vollumfänglich zuzustimmen. Die Schlussfolgerungen, die der GKV-Spitzenverband und auch die oben genannten stellungnehmenden Verbände daraus ziehen, sind jedoch aus unserer Sicht nur teilweise geeignet, die Versorgungsprobleme im Bereich psychischer Störungen umfänglich zu lösen, da sie sämtlich die medizinisch-somatischen Grundlagen weitestgehend nicht miteinbeziehen. Eine grundsätzliche Betrachtungsweise lediglich mit Blick auf die ambulante Psychotherapie als Lösungsansatz greift jedoch aus unserer Sicht in ganz zentralen Punkten zu kurz.

Im Folgenden entwickeln die DGPPN, der BVDN und der BVDP Lösungsvorschläge, denen ein bio- psycho- soziales Krankheitsverständnis zugrunde liegt.

Zum Versorgungsziel 1 des GKV-Spitzenverbandes: Die Sicherstellung der Versorgung ist mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen zu erreichen.

Bedarfsplanung: Es gibt eine deutliche Unterversorgung mit Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie. Bereits 2003 hat die DGPPN in Ihrer gesundheitspolitischen Bedarfsanalyse "Die Versorgung psychisch Kranker in Deutschland" hergeleitet von Inzidenzen, Behandlungsbedürftigkeit und Behandlungswilligkeit eine Verdreifachung der Vertragsarztsitze für Psychiatrie und Psychotherapie gefordert, ausgehend von einer Patientenzahl von 400 pro Quartal und Psychiater. Die Novelle der Bedarfsplanungsrichtlinie hat ca. 80 neue Vertragsarztsitze für Psychiater gebracht. Derzeit gibt es rund 5000 Vertragsärzte in der Bedarfsplanungsgruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater/ ärztlichen Psychotherapeuten. Zieht man ca. 1000 rein neurologisch Tätige davon ab, bleiben rund 4000 Psychiater und psychiatrisch tätige Nervenärzte übrig. Diese versorgen derzeit ca. 4 Millionen Patienten im Jahr.

Forderung der DGPPN, des BVDN und BVDP: Die Bedarfsplanung für die Fachgruppe der Psychiater und Nervenärzte ist den gestiegenen Anforderungen, insbesondere auch durch die demographische Entwicklung der Bevölkerung anzupassen.

Versorgungsziel 2 des GKV-Spitzenverbandes: Patienten müssen genauer über die verschiedenen Versorgungsmöglichkeiten informiert und beraten werden; zudem ist eine verbesserte Basisdiagnostik der Patienten erforderlich, um die geforderte Beratung entsprechend kompetent leisten zu können.

Forderung der DGPPN, des BVDN und BVDP: Diese Leistung wird regelhaft in den Vertragsarztpraxen der Psychiater, Nervenärzte und ärztlichen Psychotherapeuten bzw. in den Psychiatrischen Institutsambulanzen erbracht und stellt eine der Kernkompetenzen des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie dar. Die genannte Basisdiagnostik muss regelmäßig medizinische, sozialmedizinische und sozialpsychiatrische Belange mit einbeziehen, so z. B. die Differentialdiagnose somatischer (Mit)-Verursachung von psychischen Störungen, die medizinische Abklärung dieser Sachverhalte, die Differentialindikation für die Verordnung von Krankenhausbehandlung medizinischer Rehabilitation, ambulanter psychiatrischer Pflege, ambulanter Soziotherapie, Selbsthilfegruppen etc. Deshalb fordern DGPPN, BVDN und BVDP eine gestufte und koordinierte Zusammenarbeit der an der Versorgung psychisch erkrankter Menschen beteiligten Berufsgruppen entsprechend dem Patientenbedarf.

Versorgungsziel 3 des GKV-Spitzenverbandes: Patienten mit psychischen Erkrankungen sollen einen zeitnahen Zugang zum Psychotherapeuten erhalten

Forderung der DGPPN, des BVDN und BVDP: Dieses Versorgungsziel muss geändert werden in „Patienten mit psychischen Erkrankungen sollen einen zeitnahen Zugang zum Nervenarzt, zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und/oder zum ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten erhalten. Alle Fachgruppen sollen entsprechend der Bedürfnisse des Patienten kooperieren.“

Versorgungsziel 4 des GKV-Spitzenverbandes: Das Angebot an Psychotherapie muss zukünftig so strukturiert werden, dass Anreize zur Erbringung von Kurzzeittherapien nicht zur Vernachlässigung von Langzeittherapien führen.

Forderung der DGPPN, des BVDN und BVDP: Das Angebot an Kurzzeit- und wenn notwendig Langzeittherapien in den Richtlinienverfahren soll durch evidenz-basierte störungsspezifische Psychotherapiemethoden und-techniken (z. B. IPT, DBT, CBASP) ergänzt werden. Die Finanzierung von Stepped-Care Programmen unter Einbeziehung von Therapeuten-geleiteten elektronischen Selbsthilfeprogrammen sollte gewährleistet werden.

Versorgungsziel 5 des GKV-Spitzenverbandes: Verbesserte Qualitätssicherung der Leistungserbringung durch eine höhere Transparenz des Versorgungsgeschehens insgesamt

Forderung der DGPPN, des BVDN und BVDP: Die Einrichtung verbindlicher Behandlungspfade soll gefördert und besser honoriert werden. Durch strukturierte Behandlungspfade und eine verantwortungsvolle Arbeitsteilung der Berufsgruppen in der Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen (jeder macht das, was er gelernt hat und was er am besten kann) wird bereits eine erheblich verbesserte Strukturqualität erreicht.

Das Gutachterverfahren sollte nur im Bereich der Langzeit-Richtlinien-Psychotherapie zum Tragen kommen (nach 25 Sitzungen). Eine regelmäßige Wartezeit am Übergang zwischen zwei Behandlungskontingenten soll es nicht geben. Eine solche Wartezeit würde zur Verschärfung des Problems führen, was bedeutet, dass es häufig zu verlängerten Behandlungsverläufen, Rückfällen und Chronifizierungen kommt. Die Dosis der Behandlung muss bedarfsangepasst sein und darf nicht pauschal mit 40 Stunden festgelegt werden. Es muss die Möglichkeit einer (manchmal lebens-)langen psychotherapeutischen supportiven Behandlung geben, um eine einmal erreichte Stabilität zu festigen.

Versorgungsziel 6 des GKV-Spitzenverbandes: Förderung der Gruppentherapie

Forderung der DGPPN, des BVDN und BVDP: Die bisherige Flexibilisierung der Richtlinien-Psychotherapie im Bereich der Gruppentherapie ist zu begrüßen, reicht aber nicht aus. Eine weitere Flexibilisierung ist notwendig, um niederschwellige eventuell auch indikationsbezogene ambulante Gruppenangebote umsetzen zu können.

Weiteres Versorgungsproblem aus Sicht der DGPPN, des BVDN und BVDP

Des Weiteren sehen wir das folgende Problem in der Versorgung, das durch die bisher diskutierten Vorschläge nicht oder nicht ausreichend gelöst werden kann:

Problem: „Zufälliger“ Zugang zu den Psychotherapie-Verfahren

Lösungsvorschläge:

  • Bei bestimmter Problemkonstellation sollte ein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder ein Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie obligatorisch zu Rate gezogen werden (Behandlungspfad).
  • Förderung einer zeitnahen Einleitung von Diagnostik und Therapie sowie akuter Krisensitzungen.
  • Die finanzielle Honorierung für Kooperation zwischen den medizinisch-psychotherapeutischen-psychosozialen Beteiligten/Stellen soll verbessert werden.
  • Störungsspezifische Maßnahmen/Methoden sollen besser finanziert werden als allgemeine unspezifische Maßnahmen, da dies eine spezielle Qualifikation/Fortbildung voraussetzt.
  • Die Versorgung bestimmte Patientengruppen (mit vielen stationären Aufnahmen, hohem Schweregrad, niedrigem GAF-Wert) sollte mit einem Zuschlag honoriert werden, bzw. deren umfassendere Diagnostik abbilden: Kombination aus Diagnose und Schweregrad rechtfertigt mehr Honorierung.

Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN)

Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN)

Berufsverband Deutscher Psychiater (BVDP)

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