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23.11.2012
Kongress-Presseservice 2012, PRT2

Bergmann: Entwicklung des Versorgungsbedarfes

Statement von Dr. med. Frank Bergmann, Aachen, Vorsitzender des BVDN, im Rahmen des Presse Round Table am 23.11.2012 zum Thema "Kritisieren auf hohem Niveau - oder ist die psychiatrischpsychotherapeutische Versorgung gefährdet?"


Entwicklung des Versorgungsbedarfes

Nicht Kritik und nicht „Jammern auf hohem Niveau“, sondern (Fehl-) Entwicklungen in der ambulanten psychiatrischen Versorgung sind das Thema. Die Bedarfe stellen sich wie folgt dar.

Dass die Belastungen durch Erkrankungen des Gehirns massiv unterschätzt werden, hat Professor Wittchen (Dresden) im Jahr 2011 dargestellt1. Er konnte belegen, dass 38,2 Prozent aller Einwohner der EU einmal pro Jahr an einer klinisch bedeutsamen psychischen Störung leiden. Psychische und neurologische Störungen – so Wittchen – sind zusammen für 26,6 Prozent der gesellschaftlichen Gehirnbelastung durch Krankheiten in der EU verantwortlich. Die vier am stärksten belastenden Erkrankungen sind Depression, Demenzen, Alkoholabhängigkeit und Schlaganfall. Alarmierend war die Aussage von Wittchen, dass sich die Versorgung seit 2005 nicht wesentlich gebessert hat und dass die Versorgung erschwert wird durch die gesellschaftliche und politische Tendenz psychische und neurologische Erkrankungen zu marginalisieren und zu stigmatisieren.

Zitat: „Höchstens ein Drittel aller Betroffenen in der EU erhalten irgendeine Therapie. Die Behandlung startet meist erst Jahre nach Krankheitsbeginn und entspricht oft nicht den minimalen Anforderungen an eine adäquate Therapie. Nur rund zehn Prozent der Therapien sind „minimal adäquat“.

1 „The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010“

Entwicklung der Fallzahlen

Bei der deutlichen Zunahme der Demenzen ist auf die demografische Entwicklung zu verweisen, bei den übrigen psychiatrischen Indikationen wird weniger eine tatsächliche Zunahme der Morbidität, sondern vielmehr eine zielgenauere Diagnostik und Inanspruchnahme psychiatrisch-psychotherapeutischer Hilfen festgestellt.

Bereits 2007 konnte in einem von den Berufsverbänden BVDN, BVDP und BDN sowie der KBV in Auftrag gegebenen Gutachten eine Fallzahlsteigerung in der Fachgruppe der Nervenärzte und Psychiater nachgewiesen werden. Nach den von IGES veröffentlichten Kennzahlen haben sich die Fallzahlen nicht nur für die gesamte Fachgruppe, sondern auch pro Arzt bei Nervenärzten, Neurologen, Psychiatern sowie Kinder- und Jugendpsychiatern in der Zeit zwischen 2000 und 2004 erhöht. Das Honorar pro Fall ist im gleichen Zeitraum abgesunken.

Der Trend setzt sich nach 2004 unverändert fort: Beispiel Nordrhein: Die durchschnittlichen Fallzahlen der Fachgruppe 38 (FÄ für Nervenheilkunde, Neurologie, Psychiatrie sowie Kinder- und Jugendlichen-Psychiatrie) haben sich von 2250 im Jahr 2004 auf 2639 im Jahr 2011 erhöht. Das entspricht einer prozentualen Steigerung von 17,3 Prozent.

Ambulante Vergütungen / ZIPP

Die erstmalige Präsentation des Praxis-Panel durch das Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung „ZIPP“ im Jahr 2010 hat gezeigt, dass der bereits 2007 deutlich erkennbare Trend einer Schlechterstellung der neuropsychiatrischen Versorgung gegenüber der sonstigen ärztlichen Versorgung sich weiter fortgesetzt hat. In der ZIPP Analyse wurde das tatsächliche Einkommen der Ärzte im Vergleich zu dem in der EBM-Kalkulation angesetzten „Zielhonorar“ ermittelt.

Während dieses bei anderen Arztgruppen durchschnittlich 13 % niedriger als der betriebswirtschaftlich angesetzte Arztlohn war, war dieser in der FG der NPP 30 % niedriger. Gleichzeitig wurde dargestellt dass die wöchentliche Arbeitszeit dieser Fachgruppe mit im Durchschnitt 56 Stunden 10 Prozent über dem Durchschnitt aller Ärzte liegt.1

Die Fehlentwicklung im Bereich der fachärztlichen, psychiatrisch-psychotherapeutischen Honorierung lässt sich auch auf Ebene des einzelnen Falles darlegen. Während die Vergütung einer richtlinienpsychotherapeutischen Behandlungseinheit von 50 Minuten mit 82 Euro festgeschrieben ist, beträgt der durchschnittliche Fallwert im Fachgebiet Psychiatrie pro Quartal je nach KV im sog. Regelleistungsvolumen zwischen 40 und 60 Euro durchschnittlich. Damit sind sämtliche Aufwendungen für den einzelnen Patienten inklusive der Gesprächsleistungen mit dem Patienten und seinen Angehörigen für einen Zeitraum von drei Monaten abgegolten. Während die Gebührenordnung (EBM) eine Vergütung des psychiatrischen Gesprächs (mit dem Patienten oder auch Angehörigen) als Einzelleistung vorsieht, ist in der Honorarverteilung aufgrund Vorgaben des Bewertungsausschuss eine Vergütung als Einzelleistung nicht vorgesehen. Die Vergütung ambulanter (sozial-)psychiatrischer Versorgung in einer Pauschale setzt jedoch völlig falsche Leistungsanreize. Auch in psychiatrischen Institutsambulanzen erfolgt mit wenigen Ausnahmen, z. B. in Bayern, die Vergütung in einer Pauschale, die jedoch in einer Größenordnung zwischen 180 bis 350 Euro deutlich höher liegt. 2

1 Durchschnittlicher jährlicher Überschuss (bei standardisierter Betrachtung) in der FG Nervenärzte und Psychiater rd. 73.000 Euro. Von diesen Überschüssen sind die Aufwendungen für den persönlichen und familiären Krankenversicherungsschutz und Aufwendungen für Altersvorsorge noch abzuziehen. (ZI-Praxis-Panel Jahresbericht 2010 Wirtschaftliche Situation und Rahmenbedingungen in der vertragsärztlichen Versorgung der Jahre 2006 bis 2008 1. Jahrgang • Berlin • März 2012)

2 Melchinger H. (2008): Strukturfragen der ambulanten psychiatrischen Versorgung unter besonderer Berücksichtigung von Institutsambulanzen und der sozialpsychiatrischen Versorgung außerhalb der Leistungspflicht der GKV. Gutachten im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Medizinische Hochschule Hannover

Disparitäten in der Vergütung (§§ 118, 116 SGB V)

2008 forderte Versorgungsforscher Heiner Melchinger aus Hannover nach betriebswirtschaftlichen Auswertungen eine vergleichbare Vergütung niedergelassener Psychiater und Nervenärzte in Höhe von rd. 67% der PIA-Pauschalen.

Prof. Bert Rürup und IGES kamen in einem Gutachten1 2007 zu der Schlussfolgerung, daß die unterschiedliche Finanzierung der Leistungserbringung im stationären bzw. vertragsärztlichen Sektor zu Wettbewerbs-Verzerrungen führt, durch Quersubventionierungen bei Erbringung ambulanter fachärztlicher Leistungen im Krankenhaus, aber auch beispielsweise die finanzielle Förderung von hausarztzentrierten Versorgungsmodellen, für die es ebenfalls gemäß vorliegendem Gutachten keine ausreichende Datengrundlage im Hinblick auf die immer wieder postulierte Effizienz gibt.
Die konsequente Gleichstellung fachärztlicher Leistungen in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (SGB V, § 116b) ist in der ambulanten psychiatrischen Versorgung noch immer nicht umgesetzt.

1 Effiziente Strukturen ärztlicher Versorgung

Ausweg integrierte Versorgung?

Die oben skizzierte Problematik hat erhebliche Auswirkungen auf die bisherigen Anstrengungen Versorgung vernetzt und integriert zu gestalten. Nicht zuletzt aufgrund der skizzierten Disparitäten werden Versorgungsmodelle entweder krankenhauszentriert oder mit Schwerpunkt im vertragsärztlichen Sektor gestaltet. Auch die bisherigen Versuche eines „Regionalbudgets“ enden bei näherer Betrachtung an der Sektorengrenze des Krankenhauses. Das Ziel einer an Patientenbedürfnissen orientierten sektorenübergreifenden Vernetzung der Versorgung wurde mit wenigen Ausnahmen verfehlt.

Ausweg und Forderungen:

  • Zeitnahe Förderung der ambulanten vertragsärztlichen psychiatrischen Versorgung
  • Leistungsanreize durch Überarbeitung der Gebührenordnung (EBM)
  • Sektorenübergreifende Equilibrierung der Vergütungen psychiatrischer Leistungen
  • Förderung nachhaltiger sektorenübergreifender Versorgungsmodelle
  • Definition eines sektorenübergreifenden Versorgungsauftrages

Download:
kongress2012-prt2-statement4-bergmann.pdf [28KB]