Stellungnahme Nr. 04 / 15. April 2010
Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)
Stand der Forschung in Psychiatrie und Psychotherapie
Diese Stellungnahme soll als Grundlage für weitere Diskussionen zu diesem Themenkomplex dienen, die initial im Rahmen einer Arbeitsgruppe und danach in breiteren Kreisen der Fachgesellschaft geführt werden sollen. Das Positionspapier der DGPPN zum Stand der Forschung in der Psychiatrie erhebt keinen Anspruch auf eine vollständige Darstellung der Fakten oder gar eine vollständige Auflistung der laufenden Forschungsförderung in diesem Bereich. Dieses Papier soll ein Anstoß für eine kontinuierliche Diskussion um wichtige wissenschaftliche Fragen des Faches geben. Es soll auch in den Masterplan der DGPPN 2020 eingehen und die akademische Psychiatrie so positionieren, dass diese substanziell an nationaler und internationaler Forschungsförderung partizipieren kann.
Inhalt:
1. Themenwahl psychiatrischer Forschung: Historische Entwicklung
2. Klinische Nachbardisziplinen
2.1 Neurologie
2.2 Psychosomatik und Psychotherapie
3. Gegenwärtige/zukünftige wissenschaftliche Orientierungen im Fach „Psychiatrie und Psychotherapie“
3.1 Neurowissenschaften in der Psychiatrie
3.2 Klinische Forschung/Therapieforschung
3.3 Epidemiologische und Versorgungsforschung
4. Integration oder Spezialisierung in Forschung und Versorgung?
4.1 Generalist versus Spezialist in Wissenschaft und Forschung
4.2 Institutionelle Konsequenzen
4.3 Thematische Schwerpunktbildung innerhalb eines Zentrums
5. Der Nachwuchs in der Psychiatrie: Im Spannungsfeld zwischen klinischen Anforderungen und wissenschaftlicher Qualifikation
5.1 Wissenschaftliche Ausbildung vor dem Einstieg in die Klinik
5.2. Wissenschaftliche Ausbildung als Modul der Gesamtausbildung
6. Stand der Förderung psychiatrischer Forschungsprojekte durch DFG, BMBF und EU
7. Strukturen der Zukunft
7.1 Spezialisierung in Forschung und Klinik
7.2 Lokale Schwerpunktbildung und standortübergreifende Vernetzung
7.3 Außeruniversitäre Forschungseinrichtungen
7.4 Nachwuchsförderung
8. Aktionsplan der DGPPN zur Förderung psychiatrischer Forschung in der Zukunft
8.1 Schaffung einer Wissenschaftsplattform
8.2 Gründung einer Wissenschaftsakademie der DGPPN
8.3 Bessere Darstellung der DGPPN in der Öffentlichkeit als wissenschaftliche Fachgesellschaft
1. Themenwahl psychiatrischer Forschung: Historische Entwicklung
Das Fach Psychiatrie ist, wie andere medizinische Disziplinen, mit seinen wissenschaftlichen Themen durch die neu aufgekommenen Forschungsmethoden neu positioniert. Unterschiedliche und kontroverse Priorisierungen von neurobiologischer Forschung einerseits und psychologisch/geisteswissenschaftlicher Arbeitsrichtungen andererseits kennzeichnen die Geschichte der Psychiatrie. Der Beginn der Entwicklung des Fachs im 19. Jahrhundert war von der Entwicklung von Krankheitskonzepten und der Suche nach hirnmorphologisch fassbaren Ursachen geprägt. Dabei wurde u. a. die strukturelle Basis der Alzheimerschen Erkrankung erstmalig beschrieben. Weitere solche Erfolge blieben jedoch aus. Eine methodische Neuorientierung führte Anfang des 20. Jahrhunderts durch Anwendung geisteswissenschaftlicher Methoden zur Entwicklung der Psychopathologie, die starke klinische Impulse setzte und eine lange Forschungstradition begründete. Die „Verbrechen wider die Menschlichkeit“ einer von biologischen Überzeugungen geprägten Psychiatrie im Dritten Reich bewirkten eine Abwendung von neurobiologischer Forschung und eine Hinwendung zu „ganzheitlichen“, anthropologischen, psychopathologischen und sozialpsychiatrischen Themen. Auch psychodynamische (v. a. außerhalb Deutschlands) Krankheitskonzepte wurden in der Mitte des 20 Jahrhunderts stark vertreten. Die biologisch orientierte Forschung fand in dieser Zeit, zu Anfang der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts, zunächst keine richtungsweisenden Ansatzpunkte.
Erst die erfolgreiche Entwicklung einer Pharmakotherapie beflügelte vor ca. 50 Jahren neurobiologische Forschungsrichtungen. In der Folge gaben die Anwendung der molekulargenetischen Techniken sowie die Einführung von nicht und wenig invasiven bildgebenden Verfahren wie der strukturellen, molekularen und funktionellen Bildgebung Impulse für die biologisch orientierte Psychiatrie. Dabei stellten die Weiterentwicklung der Experimentellen Psychopathologie und die Einbeziehung der Neuropsychologie wichtige methodische Voraussetzungen dar, neurofunktionelle Korrelate von komplexen psychischen Phänomenen systematisch zu beforschen. Parallel dazu gewannen verhaltenstherapeutische Ansätze und die empirische Psychotherapieforschung an Boden. Die epidemiologische Forschung zu psychiatrischen Krankheiten verdeutlichte in den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts die vorher nicht wahrgenommenen hohen Prävalenzen und den nicht befriedigten Versorgungsbedarf bei psychischen Krankheiten. Im ausgehenden 20. Jahrhundert bildete sich die Koexistenz von drei methodischen Richtungen aus: biologische (inkl. pharmakologisch), psychotherapeutische und sozialpsychiatrische Richtung. Diese drei empirischen Forschungsrichtungen profitierten enorm von der erfolgreichen Transformation der klassischen deskriptiven Psychopathologie in eine Methode zur Entwicklung empirisch basierter Diagnose- und Messverfahren. Diese neuen Klassifikationsverfahren wurden breit akzeptiert und lösten auch in der Versorgungspraxis die bis dahin üblichen, schlecht definierten, idealtypischen Krankheitskonzepte ab, auch wenn sie zukünftig noch der Weiterentwicklung und Revision mit der Zielsetzung einer noch nachhaltigeren empirischen Fundierung unter Einbezug der wachsenden Kenntnisse zu neurobiologischen Grundlagen psychischer Störungen bedürfen.
Die heutige Verfügbarkeit von neuen Technologien v.a. Hochdurchsatzverfahren (v. a. in der Genetik), Bioinformatik, Computational Neuroscience, Proteomik, Magnetresonanz-Hochfeldgeräten und der Positronenemissionstomografie erlaubt es, auch neurobiologische Entsprechungen von differenzierten Bewusstseinsprozessen, Entwicklungsprozessen und von humanen Charakteristika (z. B. Persönlichkeitsdimensionen) abzubilden. Damit entwickelte sich zunehmend eine grundlagenwissenschaftlich orientierte Neurowissenschaft, die das Verständnis psychischer Störungen vorantreibt und neue Therapieoptionen verspricht. Diese neurowissenschaftlichen Methoden tragen, z. B. durch Visualisierung der Folgen traumatischer Erfahrungen in zerebralen Prozessen, dazu bei, den klassischen Gegensatz zwischen biologischer und psychologisch/geisteswissenschaftlichen Arbeitsrichtungen in der Psychiatrie aufzulösen.
Darüber hinaus ist die aktuelle Position der Forschung in der Psychiatrie nur zu verstehen, wenn man ihr Verhältnis zu den Nachbarfächern, zu medizinischen Querschnittfächern und auch zu neu entstehenden Disziplinen analysiert:
2. Klinische Nachbardisziplinen
Bis in die 1. Hälfte des 20. Jahrhunderts wurden psychiatrische und neurologische Krankheiten in klinischer Hinsicht gleichermaßen als Gehirnerkrankung verstanden. Folglich waren beide Disziplinen in einem übergreifenden Fach (Nervenheilkunde) vereint. In den 50er/60er Jahren des 20. Jahrhunderts trennten sich die Fächer Neurologie und Psychiatrie. Psychiatrische Krankheiten wurden durch das Fehlen organischer Ursachen definiert (von organischen Psychosyndromen und Demenzen abgesehen), während der Neurologie die hirnorganisch begründeten und entsprechend diagnostizierbare Krankheiten zufielen. Die Neurologie konnte sich damit wissenschaftlich erfolgreich entwickeln, da sie einfache, hirnmorphologisch definierte Phänotypen zur Grundlage hat und ihr hiermit zwanglos eine Anbindung an neuere Untersuchungstechniken, wie z. B. die Elektrophysiologie, gelang. Die Psychiatrie musste dagegen erst eine solide Grundlage für konsequente empirische Forschung schaffen. Methodisch orientierte sich das Fach Psychiatrie in den 60er bis 80er Jahren an den empirischen Disziplinen von Psychologie und Sozialwissenschaften. Die kriterienbasierte und syndromorientierte Diagnostik ohne spezifischen Organbezug und ohne explizite Annahmen von Krankheitsursachen resultierte aus dieser Entwicklung. Man hatte sich erhofft über eine detaillierte Analyse des komplexen Phänotypes psychischer Erkrankungen eine praktische tragfähige Grundlage für Versorgung und Forschung zu schaffen. Diese „hypothesenfreien“, deskriptiven Störungskonzepte stellten die notwendige Grundlage für die nachfolgenden Erfolge epidemiologischer und biologischer Forschung zu psychischen Erkrankungen dar.
Zunehmend wurde aber deutlich, dass auch den psychiatrierelevanten Bewusstseinszustände/-prozesse und Verhaltensweisen funktionelle Abläufe im Gehirn zugrunde liegen, die mit verfügbaren wissenschaftlichen Methoden untersucht werden können. So bewirkte das systematische Studium von störungsassoziierten neurobiologischen Zuständen und Prozessen eine Abwendung von der ausschließlichen Fokussierung auf die klinische Phänomenologie und auf psychosoziale Bedingungskonstellationen. Damit ist die Tür zur Erforschung der neurobiologischen Grundlagen und Funktionsweisen von krankhaft verändertem Erleben und Verhalten weit geöffnet. Dabei war in vielen Fällen die Kenntnis gesunder Prozesse Voraussetzung für den klinisch bedeutsamen Erkenntnisfortschritt.
In den letzten beiden Dekaden hat die Psychiatrie damit ihren verloren gegangenen Organbezug – das Gehirn – wiederentdeckt. Die Grundlage der Grenzziehung zwischen Neurologie und Psychiatrie erwies sich als zeitbedingt und angesichts der technologischen und Wissensfortschritte als nicht mehr haltbar.
Die Fächer Neurologie und Psychiatrie sind seither u.a. wegen gemeinsamem Organbezugs und ähnlichen neurowissenschaftlichen Forschungsmethoden in einigen ihrer Kernbereiche wieder zusammengerückt. Die Kehrseite ist, dass es auch verstärkt Konkurrenz um dieselben Ressourcen und Mittel gibt. Das gilt vor allem auch für die von der Neurologie (in Deutschland) wiederentdeckten Demenzen. Aktuell hat sich aus dieser Entwicklung eine direkte Konkurrenz auf dem Gebiet der molekularen wie der kognitiven Neurowissenschaften entwickelt. So untersuchen beispielsweise unter Einsatz bildgebender Verfahren alle Fächer die Funktionsweise des gesunden aber auch erkrankten Gehirns: Bei der Erforschung von Kognitionen und Emotionen, der Strukturbildgebung, dem molekularen Imaging sowie bei der Diagnose der Demenz arbeiten heute beide Disziplinen, zum Teil auch die Psychologie, mit ähnlicher Intensität.
2.2 Psychosomatik und Psychotherapie
Das Teilgebiet der Psychosomatik hat sich nur in Deutschland als mehr oder weniger eigenständige Disziplin entwickelt – aufgrund von spezifischen, historischen Voraussetzungen. Zugrunde liegt die Erkenntnis, dass somatische Erkrankungen auch zu psychischen Störungen führen können. In anderen Ländern wird dieser Bereich wissenschaftlich und praktisch durch die „Liasonpsychiatry“ vertreten. Auch die WHO kennt keine psychosomatischen Krankheiten jenseits der „psychologischen Probleme bei somatischen Krankheiten“.
Die psychosomatische Medizin entwickelte sich als eigenständiges Fach nach ersten Ansätzen in den 60er und 70er Jahren vor allem in den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts. Die erste Generation tragender Wissenschaftler und Kliniker entstammten entweder der Psychiatrie (überwiegend) oder der Inneren Medizin. Anfänglich herrschten nahezu ausschließlich psychodynamische Konzepte vor. Solche Konzepte wurden dagegen zu dieser Zeit in der Psychiatrie (Deutschland) nur an wenigen Orten verfolgt.
Das initiale Krankheitskonzept psychosomatischer Medizin (Franz Alexander) wurde durch den Fortschritt medizinischer Forschung zunehmend in Frage gestellt und ist heute nicht mehr haltbar. Folglich hat sich der Arbeitsschwerpunkt der Psychosomatik (Deutschland) auf affektive und Angsterkrankungen verschoben, woraus sich erhebliche Überlappungen mit dem Fach „Psychiatrie und Psychotherapie“ ergeben. War die Psychosomatik initial inhaltlich an psychosozialen und tiefenpsychologischen Inhalten orientiert, so werden auch hier an einigen wenigen Standorten in Deutschland die Methoden der Bildgebung oder auch der Molekulargenetik eingesetzt. Das akademische Fach Psychosomatische Medizin, das nicht nur wegen geringen biologischen Forschungsbezugs an vielen Universitäten an den Rand gedrängt worden ist, versucht sich durch diese zunehmend umgesetzten methodischen Neuorientierungen neu zu positionieren. Auf dem Gebiet der affektiven Störungen, der Persönlichkeitsstörungen, somatoformen und Schmerzstörungen entstanden daher mit der Psychiatrie neue Überlappungen und Konkurrenzsituationen. Die zukunftsträchtigen klinischen Arbeitsfelder heutiger Psychosomatiker liegen bei psychologischen Faktoren von Herzerkrankungen, Diabetes, Krebs und Schmerzstörungen; hierbei werden dieselben Strategien und Methoden angewandt wie in der Psychiatrie bzw. Liason-Psychiatrie. Die wissenschaftlichen Arbeitsmethoden nähern sich also zunehmend zwischen beiden Fächern an. Alle Forschungsmethoden und Themen der psychosomatischen Medizin sind heute auch Gegenstand der Psychiatrie.
Diese Doppelung von wissenschaftlichen Qualifikationen übertrug sich v. a. nach der Neuordnung der Facharztgebiete 1988, auch auf den Versorgungsbereich. Im Zuge derselben Neuordnung stärkte aber auch die Psychiatrie ihre psychotherapeutischen Kompetenzen in Wissenschaft, Versorgung, Fort- und Weiterbildung. Damit entstand die „Doppelsträngigkeit“ der Versorgung psychisch Kranker. Hieraus resultiert ein negativer Einfluss auf die Patientenversorgung: Psychosomatik wird als weniger stigmatisierend empfunden und gilt oft als „Psychiatrie light“. Leidtragende von der versorgungspolitischen Zersplitterung des Gesamtfaches sind insbesondere die chronisch psychisch Kranken. Akademisch erfolgreich ist die Psychosomatik vor allem dort, wo sie sich in dem Konsiliarbereich profiliert, mit Themen wie der Psychoonkologie oder Psychokardiologie, die an den meisten Standorten aber von Seiten der Psychiatrie vertreten werden.
Psychiatrie ist als Fach zu verstehen, welches das Gesamtgebiet der Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde umfasst, in Forschung wie Versorgung. Es ist anzustreben, dass Psychosomatik – so wie Neuropsychiatrie, Gerontopsychiatrie, Forensische Psychiatrie oder Suchtpsychiatrie auch – sich sowohl wissenschaftlich wie auch in der Versorgung als eine interne Spezialisierung in einem gemeinsam zu entwickelnden Fach darstellt.
3. Gegenwärtige/zukünftige wissenschaftliche Orientierungen im Fach „Psychiatrie und Psychotherapie“
In 1. wurde die historische Entwicklung von Konzeptbildungen in der Psychiatrie dargestellt. Bis vor kurzem dominierte die Differenzierung nach biologischer, psychotherapeutischer und sozialpsychiatrischer Richtung. Gegenwärtig bildet sich eine Neuordnung wissenschaftlicher Profile in unserem Fach aus – angestoßen durch verschiedene Entwicklungen: Die grundlagenwissenschaftlich orientierten, für psychiatrische Krankheitsbilder informativen Neurowissenschaften, die zunehmende Notwendigkeit der Erarbeitung klinischer Evidenzen und der wachsende Versorgungsbedarf sowie die ökonomischen Ressourcenbeschränkungen führen zunehmend zu einer neuen wissenschaftlichen Profilbildung des Faches. So zeichnen sich derzeit folgende globale Richtungen ab:
- neurobiologische, grundlagennahe Forschung,
- klinische Forschung mit einer pharmakologischen und/oder psychotherapeutischen Ausrichtung und
- epidemiologische bzw. Versorgungsforschung.
3.1 Neurowissenschaften in der Psychiatrie
Die rasche Entwicklung von Forschungsmethoden in der Genomik (=parallele Erfassung einer Vielzahl von genetischen und funktionellen Varianten) und Bildgebung haben unser Wissen über psychische Krankheiten in relativ kurzer Zeit enorm bereichert. Neue Methoden sind in der Psychiatrie übernommen worden: Genetische Epidemiologie, die systemischen Neurowissenschaften, funktionelles Neuroimaging, Genomic Imaging oder Proteomik sind ebenso einschlägige Beispiele. Ein enormer Erkenntniszuwachs resultiert auch aus der Entwicklung von Tiermodellen. Damit werden auch Modellentwicklungen für Verhaltensstörungen im Tiermodell möglich, z. B. durch gentechnologische Methoden. Ein zukünftiger Entwicklungssprung ist von der Stammzelltechnologie zu erwarten, mit der – zumindest theoretische – zellbiologische Modelle für psychische Störung konzipiert werden können.
Die Entwicklung von Forschungstechniken haben in unserem Fach schnell wachsende Möglichkeiten und Spezialisierungen entstehen lassen. Es gilt, diese neu entstandenen Potentiale in neue Chancen für Patienten umzusetzen, v. a. zur Entwicklung neuer Therapien, was unter dem Begriff „translationale Forschung“ zusammengefasst wird.
So erfordert wissenschaftliche Psychiatrie damit heute auch technologische Methodenkompetenz. Das Vorhalten moderner und sehr teurer Technologien ist dementsprechend mehr und mehr auf Zentren beschränkt, die eine Schwerpunktbildung im Bereich der Neurowissenschaften zur Folge haben. Auf der individuellen Ebene fordert diese Entwicklung vom neurowissenschaftlich orientierten Nachwuchs eine Spezialisierung in für die wissenschaftliche Psychiatrie relevanten Technologien oder Methoden. Die Psychiatrie muss es verstehen, sich kompetent und ggf. auch federführend in Verbünde medizinischer (z.B. mit humangenetischern, radiologischen, nuklearmedizinisch oder pathophysiologisch orientierten Themen) aber auch nichtmedizinischer Fächer (z.B. Psychologie, Biologie, Computational Neuroscience) zu integrieren, um an den erforderlichen Infrastrukturen partizipieren zu können. Nur dieses erlaubt es ihr, selber vernetzte Strukturen wie Forschergruppen oder Sonderforschungsbereiche zu beantragen und federführend zu leiten.
3.2 Klinische Forschung/Therapieforschung
Die zentrale Aufgabe unseres Faches sind Entwicklung und Anwendung der optimalen Therapien und Präventionsstrategien für psychisch Kranke. Diesem Ziel muss die Forschung in unserem Fach dienen – auch in unmittelbar patientenbezogener Form. Daher ist die Profilierung in der klinischen Forschung ein vordringliches Ziel. Die patientenbezogene Forschung hat die beiden früher untereinander rivalisierenden Therapieoptionen Pharmako- und Psychotherapie zum Gegenstand. Diese Alternativen sollten zum Nutzen der Patienten möglichst weit zusammengeführt werden.
Für beide Behandlungstechniken sind angesichts steigenden Bedarfs und hoher Chronifizierungsraten neue Behandlungsstrategien zu entwickeln, und die verfügbaren Therapieverfahren zu optimieren. Dieser Entwicklungsbereich muss – trotz der Euphorie für grundlagennahe neurowissenschaftliche Forschung – viel stärker fortentwickelt werden.
Evidenzbasierte Medizin (EBM) gilt heute als allgemeinverbindlicher Standard. Die Evaluation innovativer Diagnostika und Therapeutika erfordert effiziente klinische Forschung, ebenso wie die Optimierung verfügbarer Prozeduren. Die applizierten diagnostischen und therapeutischen Prozeduren machen – falls sie den methodischen EBM-Erfordernissen genügen sollen – klinische Studien mit rigider biometrischer Planung, Durchführung und Auswertung nötig. Diese, in den letzten Jahrzehnten teilweise in die Industrie verlagerte Kompetenz hat zu Verzerrungen in der Bewertung von Arzneimitteln geführt und zur Rufschädigung der Medizin beigetragen. Diese frühere Entwicklung muss korrigiert werden.
Für diese Aufgaben in der klinischen Therapie- und Diagnostikforschung bedarf es eines eigenen Profils des klinischen Forschers, der Entwicklungskompetenzen für neue Therapien, Kompetenzen für Planungs- und Durchführung und klinisches sowie methodisch trainiertes „Feingefühl“ für Studien aufweist. Er braucht darüber hinaus praktisch-klinische Erfahrung, ethische Urteilskompetenz und muss über biometrische und IT-Fertigkeiten verfügen.
3.3 Epidemiologische und Versorgungsforschung
Weltweit ist erkannt worden, dass durch den wissenschaftlichen Fortschritt in der Medizin alleine die Versorgungsangebote an Patienten nicht optimiert werden können. Die Analyse des Bedarfs, die ständige Verbesserung auf Bedarfsanpassung von Versorgungsstrukturen, Versorgungsangeboten und Versorgungsstrategien (z. B. partizipative Therapieentscheidungen), die Implementierung von neu entwickelter medizinischer Kompetenz und von Erkenntnisfortschritten in die Praxis und die ökonomischen Konsequenzen werden durch gezielte Forschungsansätze nachhaltig unterstützt. Die entstehende neue Forschungslandschaft der Versorgungsforschung baut auf die Methoden der klassischen, deskriptiven und analytischen Epidemiologie auf, die in der Psychiatrie der vergangenen vier Jahrzehnte hervorragende Leistungen zu verzeichnen hat. In diesem Feld hat sich v. a. die sozialpsychiatrisch orientierte Forschung große Verdienste für die Verbesserung von Versorgungsangeboten und Lebensqualität chronisch Kranker erworben.
Im Bereich der Versorgungsforschung gibt es in Deutschland noch keine klaren Strukturen für die Psychiatrie, wie sie z. B. in England oder in Frankreich vorhanden sind. Verschiedene Fördermaßnahmen des BMBF haben v. a. auch in der Psychiatrie (z. B. spezifische Versorgungsforschungsprogramme, Kompetenznetze etc.) einen neuen, wachsenden Schwerpunkt gesetzt. Wichtige Bereiche wie die Pharmakoepidemiologie und die Präventionsforschung stecken dabei noch in Kinderschuhen (v. a. Deutschland). Die hohe, unmittelbar praktische Relevanz ist evident. Die Einbindung einer breiteren Versorgungslandschaft (neben den universitären Kliniken und außeruniversitären Forschungseinrichtungen) in den Forschungsprozess stellen Chancen dar, ebenso wie die resultierenden Möglichkeiten der Politikberatung. Nachteilig für dieses Feld ist der Forschungsbezug auf nationale Finanzierungssysteme, was internationale, hochrangige Publikationen erschwert.
Ein neuer Bereich, der sich in Richtung akademische Disziplin aufgemacht hat, sind die Pflegewissenschaften. Auch hier muss die Psychiatrie darauf achten, dass ihr nicht die Kompetenz im Bereich der Versorgungsforschung in Abrede gestellt wird, da sie derzeit hierzu keinen substanziellen Beitrag zu leisten scheint.
4. Integration oder Spezialisierung in Forschung und Versorgung?
Die Psychiatrie muss wissenschaftlich ein enormes Spektrum, von der neurowissenschaftlichen Grundlagenforschung, Tiermodellen, Entwicklung neuer Psychotherapiemethoden, klinische Pharmakologie, ethischer Bewertung von Studien und epidemiologischer Forschung sowie Versorgungsforschung abdecken. Psychiatrie erfordert daher eine besondere Fähigkeit zur synergistischen Zusammenschau und Integration. Andererseits setzt erfolgreiche klinische Wissenschaft heute vermehrt spezifische Methodenkompetenz bei innovativen Technologien, in der klinischen und/oder Versorgungsforschung voraus.
4.1 Generalist versus Spezialist in Wissenschaft und Forschung
Klassische Lehrstühle für Psychiatrie an den Universitäten haben das Fach in „Forschung und Lehre“ in seiner vollen „Breite“ zu vertreten. Die skizzierte Spezialisierung in der methodischen Schwerpunktbildung in der Forschung (grundlagennahe Neurowissenschaft, klinische Forschung, Versorgungsforschung, Psychotherapieforschung und klinische Pharmakologie) stellt diesen Anspruch ebenso in Frage wie die in Versorgungskliniken weitgehend zur Regel gewordene klinische Spezialisierung nach den Bereichen Suchtpsychiatrie, Gerontopsychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Allgemeine Psychiatrie. Wissenschaftliche Spezialisierungen werden für den Nachwuchs in der Psychiatrie zunehmend zu einer conditio sine qua non. Führungspositionen sind daher oft auf administrative Funktionen beschränkt.
Erfolgreiche wissenschaftliche Spezialisierungen erfordern den Kontext einer methodisch/technologisch etablierten und sich fortentwickelnden Forschungslandschaft. Daher wäre es unklug, an einem Standort in konkurrenzfähiger Form alle Kompetenzen für den Gesamtbereich der wissenschaftlichen und klinischen Psychiatrie anzustreben. Nur durch Schwerpunktbildung ist eine langfristige Leistungsfähigkeit gegeben.
Parallel dazu findet eine zunehmende klinische Differenzierung anhand von Diagnosegruppen statt, die z. B in der Etablierung von Lehrstühlen im Bereich der Sucht- oder der Gerontopsychiatrie seinen Ausdruck findet. Im Bereich der Psychosomatik finden sich hierfür Korrelate wie die Psychoonkologie oder die Psychokardiologie. Hieraus ergibt sich zwangsläufig die Frage, ob eine Person wissenschaftlich den Spagat zwischen Neuro- und Sozialwissenschaften bzw. das Spektrum zwischen Suchterkrankungen und Erkrankungen des höheren Lebensalters, der Forensischen Psychiatrie wie der Allgemeinen Psychiatrie sinnvoll abdecken kann. Lösungswege wären vorstellbar:
4.2 Institutionelle Konsequenzen
Der Einstieg in ein Departementsystem wäre eine denkbare Lösung, z. B. mit der Schaffung von Professuren mit eigenen Abteilungen (bettenführend oder auch nicht) für unterschiedliche Inhalte innerhalb der Psychiatrie an einem Standort. Die Formen interner Differenzierung können vielfältig sein. Das klassisches Modell der Universitätspsychiatrie in den Niederlanden hat z. B. in den vergangenen Jahrzehnten zu international sichtbaren Erfolgen in der wissenschaftlichen Psychiatrie geführt: die Dreiteilung in einen biologischen, in einen psychotherapeutischen und schließlich einen sozialpsychiatrischen Schwerpunkt hat die wissenschaftliche Attraktivität des Faches nachweislich gestärkt. Auch in Deutschland werden an einigen Standorten solche Konstruktionen erfolgreich betrieben.
An manchen grundlagenstarken Standorten werden z. B. unter dem Titel „Molekulare Psychiatrie“ kliniknah grundwissenschaftliche Strukturen präklinisch und klinisch zur Erforschung psychischer Störungen angelegt. Ziel dabei muss auch die vielzitierte Translation neuer Erkenntnisse in die klinische Realität sein. In der Neurologie vollzieht sich dieselbe Entwicklung, sogar in verstärktem Umfang. Zusätzlich ist für die Psychiatrie zu fordern, dass es zu Schwerpunktbildungen in klinischer und epidemiologischer Versorgungsforschung kommt. Vermehrt werden auch in der Psychiatrie nicht klinisch arbeitende Wissenschaftler für methodisch anspruchsvolle Forschung benötigt. Dabei muss qualifizierten Wissenschaftlern die nicht in der Patientenversorgung aber im Kontext psychiatrischer Forschung arbeiten, eine entsprechende stellenmäßige Profilierung geboten werden, was meist zur Gründung eigenständiger Lehrstühle bzw. Instituten führt.
Einen anderen möglichen Weg stellen mögliche Kooperationsmodelle mit außeruniversitären Forschungseinrichtungen dar (z. B. Helmholtz-Institute), die z. Zt. bereits an mehreren Orten bestehen oder in Entwicklung sind.
4.3 Thematische Schwerpunktbildung innerhalb eines Zentrums
Fakultäten konkurrieren miteinander; folglich schaffen sie sich unterschiedliche Profile. Diese werden intrafakultär durch Synergien und Kooperationen getragen, was zu standortspezifischen Schwerpunkten führt. Einzelne Fächer – auch die Psychiatrie – müssen ihre wissenschaftliche Kompetenzen dabei entsprechend dem Fakultätsschwerpunkt spezialisieren, um innerhalb der Fakultäten das notwendige Gewicht zu haben. Fokussierung auf eine Gruppe von Erkrankungen und/oder spezifische Methoden (Bildgebung oder Genetik) mit Etablierung von zusätzlichen W1, W2 und W3-Schwerpunktprofessuren resultieren aus solchen erfolgreichen Entwicklungen. Nur eine derartige Fokussierung wird es erlauben, eine ausreichende Exzellenz zu schaffen, die die Einwerbung substanzieller Drittmittel ermöglicht. Dies wiederum würde zu den erforderlichen Schwerpunktbildungen führen, die ihrerseits eine nicht nur nationale, sondern auch internationale Sichtbarkeit ermöglichen.
5. Der Nachwuchs in der Psychiatrie: Im Spannungsfeld zwischen klinischen Anforderungen und wissenschaftlicher Qualifikation
Die Fortentwicklung wissenschaftlicher Methoden erfordert in der Regel eine Zusatzausbildung zur klinischen Weiterbildung des Nachwuchses in der Psychiatrie und Psychotherapie. Erfolgt dieses nicht, so fällt es dem jungen Arzt oder der Ärztin sehr schwer, mit dem wissenschaftlichen Fortschritt mitzuhalten und qualitativ hochwertige Wissenschaft zu generieren. Gelingt dies dennoch, so geschieht es auf Kosten einer qualifizierten klinischen Ausbildung und letztendlich signifikant reduzierter Präsens in der Patientenversorgung.
Dementsprechend erscheinen die klassischen Modelle einer integrierten/parallelen Ausbildung im wissenschaftlichen wie im klinischen Bereich in einer Universitäts- oder Forschungsklinik nicht mehr flächendeckend zu erreichen. Die heute geforderte starke Methodenkompetenz eines „Medizinwissenschaftlers“ ist meist nur noch in zeitlich abgetrennter Form an einem grundlagenwissenschaftlichen oder technologisch ausgewiesenen Institut möglich. Anzustreben ist, der Aufbau solcher Institute im unmittelbaren Umfeld der klinischen Psychiatrie. Die unter 7.3 genannten Gesundheitsforschungszentren (Helmholtz-Gemeinschaft) sind dabei auch wegen der Perspektiven für die Nachwuchsförderung anzustreben.
5.1 Wissenschaftliche Ausbildung vor dem Einstieg in die Klinik
Ärztinnen oder Ärzte, die wissenschaftlich z. B. durch die Absolvierung eines MD/PhD-Programms qualifiziert worden sind, werden für die klinische Ausbildung im Bereich der Psychiatrie gewonnen. Hierzu muss die Psychiatrie an solchen Studiengängen partizipieren, um das Interesse der Absolventen zu gewinnen. Bewährt hat sich in diesem Zusammenhang auch eine enge Vernetzung mit den in der Vorklinik etablierten Grundlagenwissenschaften, wo aufgrund reduzierter Stellenausstattung ein Nachwuchs entsteht, der Entwicklungschancen sucht. Auch hier muss versucht werden, sich z. B. in der gemeinsamen Lehre zu engagieren oder Forschungsprojekte zu initiieren, um die Psychiatrie als wissenschaftliches Fach für solche Personen attraktiv zu gestalten. Die Beantragung von weiteren interdisziplinären und möglichst internationalen Graduiertenkollegs bei der DFG wäre ein richtiger Ansatz.
5.2. Wissenschaftliche Ausbildung als Modul der Gesamtausbildung
Alternativ sollten Ärztinnen oder Ärzte, die sich in den ersten beiden Jahren ihrer klinischen Tätigkeit bewährt und darüber hinaus gezeigt haben, dass sie selbstständig wissenschaftlich arbeiten können, im Rahmen von fakultätsinternen oder externen Stipendienprogrammen die Möglichkeit erhalten, sich wissenschaftlich zu qualifizieren. Das Erlernen spezifischer Techniken im Labor oder im Bereich der Sozialwissenschaften soll dem Nachwuchs die Möglichkeit geben, eigenständig qualitativ hochwertige Wissenschaft durchzuführen. Heute wird dieser Kompetenzerwerb häufig in einem Auslandsaufenthalt erworben. Inländische Angebote sollten aber wegen des sehr stark wachsenden Bedarfs zunehmend entwickelt werden (siehe oben).
Auch die Etablierung von Studiengängen, in denen eine Doppelqualifikation als Arzt und Wissenschaftler (Clinical Scientist) ermöglicht wird, ist an vielen Orten anzustreben. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, welchen Schwerpunkt solche Studiengänge bedienen sollten. Die besondere Möglichkeit von psychiatrischen Universitätskliniken liegt in der Verfügbarkeit von Wissenschaftsmethodik auf der einen Seite und dem Zugang zu Patienten auf der anderen Seite. Dementsprechend besteht an dieser Schnittstelle die einzigartige Möglichkeit, klinische Studien auf höchstem Niveau durchzuführen. Insofern sollte darüber nachgedacht werden, ob solche Studiengänge eine Qualifikation im Bereich klinischer Studien ermöglichen sollen. Dies würde es auch erlauben, dass auf der Grundlage der psychischen Krankheiten eine spezifische Qualifikation aufgebaut wird, die den in der Psychiatrie tätigen Wissenschaftler als Kooperationspartner besonders interessant werden lässt.
Beispiele für erfolgreiche Spezialisierung innerhalb des Medizinstudiums gibt es für einige Modellstudiengänge mit mehreren Semestern umfassenden Qualifikationsprofilen und neben dem Staatsexamen zusätzlichem Abschluss.
6. Stand der Förderung psychiatrischer Forschungsprojekte durch DFG, BMBF und EU
Die vielfältige psychiatrische Forschung wird durch die Drittmittelgeber national und international erheblich gefördert. Allerdings scheint eine Bevorzugung neurologischer und vielleicht auch psychologischer neurowissenschaftlicher Forschung gegeben zu sein, möglicherweise aus Gründen der „einfacheren Krankheiten“.
7.1 Spezialisierung in Forschung und Klinik
Das zentrale Anliegen in der Fortentwicklung des Faches müssen Aufbau bzw. Erhalt der übergreifenden Kompetenz für psychische Krankheiten in Versorgung und Forschung sein. Innerhalb dieses Rahmens erfordert die Zunahme auf Wissen und Möglichkeiten interne Differenzierungen und Spezialisierungen in klinischer Praxis und Wissenschaft. Dabei bestehen für die akademische Psychiatrie verschiedene komplementäre Strategien interner Differenzierung. Fokussierung, entweder auf Methoden (neurowissenschaftlicher, klinisch pharmakologischer, psychotherapeutischer Schwerpunkt, Schwerpunkt Versorgungsforschung/Public Health) oder auf Störungsgruppen (Psychosen, Affektive Störungen, Suchterkrankungen, Demenzen, Psychosomatik bzw. Liason-Psychiatrie usw.). Die starke Relevanz von Methodenkompetenzen erfordert die enge Kooperation und Einbindung nichtärztlicher Wissenschaftler mit der jeweiligen Direktorin bzw. dem Direktor der Klinik. Das frühere „Ideal“, alle Komponenten des wissenschaftlichen Faches an einem Standort simultan und mit Qualität abzudecken wird mehr zukunftsträchtig sein können:
7.2 Lokale Schwerpunktbildung und standortübergreifende Vernetzung
Forschungsförderung zielt national und international zunehmend auf „Leuchttürme“ und Exzellenz. Daher wird eine lokale Schwerpunktbildung unerlässlich sein. Aber auch die einzelnen Standorte verfügen nur in Ausnahmefällen (z. B. MPI, ZI) über genügend Ressourcen, Strukturen und Mittel für ein alleinstehendes Exzellenzprofil. Die manchmal favorisierte Alternative zentralisierter medizinischer Forschung und Forschungsförderung in nationalen außeruniversitären Instituten (z. B. NIMH in USA) würde in Deutschland die gewachsenen Strukturen ignorieren. Außeruniversitäre psychiatrische Forschung sollte in Deutschland stattdessen komplementär aufgebaut sein und auf spezifische Themen fokussiert sein (z. B. MPI für Psychiatrie).
Alternative Modelle zur Zentralisierung von klinischen Forschungsvorhaben haben sich in den letzten Jahren in Deutschland entwickelt: Die vor 10 Jahren initiierten Kompetenznetze zu spezifischen Krankheiten stellen ein Erfolgsmodell für die kooperative Verknüpfung von verschiedenen Zentren zum selben Thema in international sichtbaren Netzwerken dar; die psychiatrische Forschung hat von dieser Initiative sehr profitiert, diese Förderinitiative hat strukturelle Effekte induziert, die es weiter zu entwickeln gilt. Mangelhaft ist allerdings die Nachhaltigkeit dieser Effekte. Folglich sind Initiativen zu begrüßen, die die zeitliche Begrenzung der bisherigen, erfolgreichen Projektförderung „Kompetenznetz“ aufheben und in einer längerfristigen Projektförderung (12 Jahre) fortschreiben (wie z. B. in der neuen Generation krankheitsbezogener Kompetenznetze). Diese neuere Fördermaßnahme muss in Zukunft auch psychische Krankheiten aufgreifen, was bislang nicht geschah (außer Demenzen).
7.3 Außeruniversitäre Forschungseinrichtungen
Psychiatrische Forschung wird in Deutschland auch an zwei außenuniversitären Instituten betrieben, die über wesentlich mehr wissenschaftliche Ressourcen und Mittel als universitäre Standorte verfügen. Entsprechend sind die erbrachten Forschungsleistungen auch jeweils besonders ausstrahlend. In anderen klinischen Disziplinen sind außeruniversitäre krankheitsbezogene, öffentlich finanzierte Forschungsinstitute bisher eher eine Seltenheit dar; patientenbezogene Forschung war in der Medizin in Deutschland bisher vorwiegend eine Domäne der Universitätsmedizin. Hier sind Änderungen in Sicht:
Im Koalitionsvertrag 2009 ist die Gründung von sogenannten „Gesundheitsforschungszentren“ für alle Volkserkrankungen vorgesehen. Diese sollen in die Helmholtz-Gemeinschaft integriert werden. Am ersten Forschungsinstitut dieser Art, dem DZNE, ist die klinische universitäre Demenzforschung eingebunden. „Gleiche Augenhöhe“ und enge Kooperation mit der Hochschulmedizin sind dabei gefordert. Die Struktur dieser dauerhaft/langfristig angelegten Zentren ist offen. Es zeichnet sich ab, dass ein Netz von universitärer Versorgungs- und Forschungseinrichtungen über verfassungskonforme Mechanismen mit einem Helmholtz-Institut assoziiert werden. Brückenstrukturen zwischen beiden Partnern haben sich dabei (z. B. in der Krebsforschung in Heidelberg) als Erfolgsmodell erwiesen. Es wird damit möglich, langfristig Forschungsleistungen zu steigern und internationale Ausstrahlung der kliniknahen Forschung zu stärken. Die Einrichtung solcher krankheitsbezogener Zentren garantiert vor allem, dass dauerhaft Forschungsmittel des Bundes für eine spezifische Krankheitsgruppe zur Verfügung gestellt werden, was derzeit für psychische Krankheiten (jenseits der Demenzen) nicht der Fall ist (MPI und ZI werden bisher nicht bzw. nur indirekt über Bundesmittel finanziert).
Bei dieser neuen Strukturmaßnahme des Bundes müssen psychische Störungen entsprechend ihrem Gewicht für die öffentliche Gesundheit berücksichtigt werden. Die DGPPN wird daher die Initiativen zur Errichtung eines Helmholtz-Zentrum für psychische Störungen („Deutsches Zentrum für psychische Störungen“, DZP) vorantreiben und aktiv fördern. Es muss aber sehr darauf geachtet werden, dass die medizinische Forschung in der Universitätsmedizin durch Partnerschaften gestärkt wird und dass es nicht zu einer Abwanderung von Strukturen und Personen sowie Fördermitteln in außeruniversitäre Einrichtungen kommt. Die klinische Hochschulmedizin muss in solche neu angelegten klinisch fokussierten Förderstrukturen die federführende Rolle spielen.
Wichtigste Grundvoraussetzung für die konkurrenzfähige universitäre, medizinische Forschung ist die Qualifikation der zukünftigen Forscher und Kliniker. Es darf angenommen werden, dass gut qualifizierte Forscher bei einer minimalen Grundausstattung exzellente Forschung leisten können, vorausgesetzt die Strukturen für Projekt- und Nachwuchsförderung sind attraktiv, effizient und zukunftsorientiert. Dies zeigen Forschungsstätten wie Oxford, Cambridge oder Harvard, die sich auf kleine schlagfertige Gruppen stützen. Bei diesen Forschungsstandorten setzt man auf viele gute Köpfe, die aber nur minimal ausgestattet sind und somit angehalten sind, Drittmittel einzuwerben. Hierfür ist u. a. ein interdisziplinärer Kontext und Zugang zu innovativen technologischen Methoden nötig. Es muss der Ehrgeiz der akademischen Psychiatrie sein, solche Strukturen der Nachwuchsförderung auch in Deutschland an einzelnen Knotenpunkten zu schaffen, und Motivation für solche Entwicklungschancen unter jungen Wissenschaftlern und Ärzten zu schaffen.
8. Aktionsplan der DGPPN zur Förderung psychiatrischer Forschung in der Zukunft
8.1 Schaffung einer Wissenschaftsplattform
Zusammen mit den anderen Fachgesellschaften, wie z. B. der Deutschen Gesellschaft für Biologische Psychiatrie (DGBP), der Arbeitsgemeinschaft Neuropsychopharmakologie (AGNP) und anderen, sollte eine Plattform für psychiatrische Wissenschaft etabliert werden. Diese Plattform sollte einige wenige zentrale Themen definieren, für die beispielsweise bei den Drittmittelgebern ein Lobbying durchgeführt wird. Eine deutschsprachige Internetplattform (evtl. in Kooperation mit der Wissenschaftsakademie) zu aktuellen Wissenschaftsthemen mit Psychiatrierelevanz sollte erwogen werden – v. a. auch um die Wahrnehmung durch Medien zu steigern. Ein (geeignet vorgebildeter) wissenschaftlicher Mitarbeiter der Geschäftsstelle sollte sich für diese Aufgabe spezialisieren.
8.2 Gründung einer Wissenschaftsakademie der DGPPN
Die DGPPN sollte auf der Grundlage der oben genannten Wissenschaftsplattform eine Wissenschaftsakademie etablieren. Diese sollte aus den besten Wissenschaftlern ihres Gebietes bestehen (inkl. ausgewählter ausländischer Mitglieder) und regelmäßige interne und externe Veranstaltungen anbieten. Die Akademie verfolgt folgende Ziele:
- eine überdauernde Plattform für den wissenschaftlichen und klinischen Nachwuchs für Inhalte von übergreifender Relevanz zu schaffen und dabei die unvermeidbaren Spezialisierungen zusammenzuführen,
- die Corporate Identity im Fach Psychiatrie und Psychotherapie zu stärken
- frühzeitig psychiatrierelevante wissenschaftliche und fachliche Themen von weitreichender gesundheitspolitischer bzw. öffentlicher Bedeutung sichtbar aufzugreifen und hierfür Gesprächsforen herzustellen.
Veranstaltungsformate sind dabei beispielsweise:
- Diskussions-/Dialogforen zu aktuellen wissenschaftlichen Themen, die für eine allgemeine Öffentlichkeit interessant sind,
- thematisch oder methodisch orientierte Workshops für den wissenschaftlichen Nachwuchs;
- Fortbildungsangebote außerhalb des DGPPN-Kongresses.
Die kooperierenden wiss. Gesellschaften (und ggf. wissenschaftlich psychiatrische Gesellschaften des deutschsprachigen Auslands) sollten zur Mitarbeit eingeladen werden.
Insgesamt würde auch der gelegentlich bemängelnden, verzerrten Fremdwahrnehmung entgegentreten, dass sich die DGPPN schwerpunktmäßig um gesundheitspolitische Themen kümmert.
8.3 Bessere Darstellung der DGPPN in der Öffentlichkeit als wissenschaftliche Fachgesellschaft
Die Wissenschaftsplattform und die Wissenschaftsakademie sollten durch die Öffentlichkeitsarbeit in die Richtung beworben werden, dass das Fach Psychiatrie und Psychotherapie durchaus in der Lage ist, sowohl sozialmedizinische als auch neurobiologische Themen wissenschaftlich auf höchstem Niveau abzudecken. Hierzu bildet sie die geeigneten Wissenschaftler aus und verfügt über Strukturen, die die Durchführung international kompetitiver Wissenschaft in Deutschland ermöglichen.
Autoren dieser Stellungnahme:
Wolfgang Maier (Bonn), Peter Falkai (Göttingen) und Frank Schneider (Aachen)
Download:
stn-2010-04-16-stand-der-forschung-psychiatrie-psychotherapie.pdf [58KB]
