Maier: Evidenzbasierte Psychiatrie und Psychotherapie: Wieviel Nutzen für das Individuum?

Statement von Prof. Dr. med. Wolfgang Maier, Bonn, President Elect DGPPN, im Rahmen des Presse-Hintergrundgesprächs am 23.11.2011 zum Thema "Individualisierte Psychiatrie und Psychotherapie: Bringt uns das weiter?"

Presse-Information 23.11.2011

Individualisierte Psychiatrie und Psychotherapie:
Bringt uns das weiter?

Statement von
Prof. Dr. med. Wolfgang Maier, Bonn
President Elect DGPPN

Evidenzbasierte Psychiatrie und Psychotherapie: Wieviel Nutzen für das Individuum?

• Unsere evidenzbasierten Therapien sind störungs- bzw. krankheitsspezifisch. Ihre Wirksamkeit ist am Mittelwert der Behandlungsverläufe von (diagnostisch definierten) Gruppen von Patienten bemessen. Eine Vielzahl von Therapieoptionen steht heute für fast jede spezifische psychische Krankheit zur Verfügung. Unsere auf den Wirksamkeitsstudien basierenden Behandlungsleitlinien geben keine Entscheidungshilfen zur Auswahl der optimalen Therapie für einen spezifischen Patienten. Hierzu fehlen nämlich, von Ausnahmen abgesehen, verlässliche Studienevidenzen. Die Auswahl der geeigneten Therapie für einen einzelnen Patienten aus der Vielzahl der zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erfolgt auch heute noch (leitliniengerecht) nach dem Prinzip „Versuch und Irrtum“. Die resultierenden Behandlungserfolge sind in der Mehrzahl, trotz der belegten Wirksamkeit der eingesetzten Therapien, unzulänglich; vollständige Gesundungen bleiben oft aus – und zwar trotz intensiven therapeutischen Einsatzes und längerer Behandlungsdauer. Ebenso kommt es bei einer großen Anzahl von Patienten zu überdauernden Defiziten (Schizophrenie) oder zu Chronifizierungen (Depression).

Dabei geht das Wissen über den einzelnen Patienten meist weit über das Wissen der Diagnose hinaus; auf die sich evidenzbasierte Medizin bezieht, das gilt für:

• biographische, soziale und psychologische Voraussetzungen und Entstehungsbedingungen der Erkrankung,
• Begleit- bzw. Vorläufererkrankungen und deren Therapie (inkl. früheres Therapieansprechen bei sich wiederholenden Krankheitsepisoden)
• die in der Bildgebung des Gehirns feststellbaren individuelle Signatur,
• Risikofaktoren auf molekularer Grundlage (z. B. genetische Faktoren, immunologische und andere biochemische Faktoren), ein Feld mit ständigem forschungsbasiertem Erkenntniszuwachs.

Wie kann dieses Wissen im Einzelfall genutzt werden, um zu Therapieentscheidungen mit besseren und schnelleren Erfolgen, mit geringeren Nebenwirkungen und möglichst vollständiger Gesundung zu kommen?

Personalisierte Psychiatrie und Psychotherapie: Was ist heute schon möglich?

Die personalisierte bzw. individualisierte Psychiatrie verfolgt das ambitionierte Ziel, für jeden einzelnen Patienten die individuell optimale Therapiestrategie zu entwickeln – und zwar auf der Grundlage der individuellen biologischen, psychologischen und sozialen Voraussetzungen, und nicht nur auf der Grundlage einer Diagnose.

Solche individualisierten Therapieansätze sind dabei prinzipiell nicht neu; sie sind in biographieorientierten Psychotherapien oder in Behandlungsalgorithmen der Pharmakotherapie (auf der Grundlage früherem Therapieansprechen) für manche Indikationen schon seit längerem gebräuchlich. Persönlichkeitsfaktoren, Beziehungsmuster und Konfliktkonstellationen können bei der Auswahl von evidenzbasierter Psychotherapien helfen, psychopathologische Symptommuster bei der Auswahl medikamentöser Strategien (wobei die jeweilige Evidenzlegung noch deutlich ergänzungsbedürftig ist). Bei Menschen mit chronischen psychischen Krankheiten ist der individuelle Hilfebedarf in modellhaft arbeitenden Regionen Grundlage für die personengerechte gemeindenahe Versorgung.

Personalisierte Medizin wird oft auf die Entwicklung von Biomarkern eingeschränkt, die im Individualfall die besondere Wirksamkeit spezifischer Medikamente anzeigen (s. Der Spiegel, 32/2011, „Das große Versprechen“). Im Hinblick auf diese, durch den technischen Fortschritt möglich gewordenen Abbildungen der biologischen Individualität eines Patienten handelt es sich aber auf großen Strecken um ein Entwicklungsprogramm der Forschung – das gilt auch für die psychischen Störungen.

Personalisierte Psychiatrie und Psychotherapie in der klinischen Forschung: Individuelle Risikoprofile und Biomarker

Die Aufdeckung der Komplexität des Gehirn und von dessen molekularen Grundlagen (v. a. Genetik) ermöglicht zunehmend Differenzierung bis zur Individualisierung. Dieser Wissenszuwachs muss in eine verbesserte Behandlung von Patienten münden! Dabei gibt es kontinuierlich Fortschritte, die in die klinische Praxis umgesetzt werden können:

1. Nebenwirkungskontrolle: Genetische Marker können die Verstoffwechslung von Psychopharmaka und damit Risiken für Nebenwirkungen und für Unwirksamkeit voraussagen; dieses Wissen hilft bei der Auswahl nebenwirkungsarmer Medikamente bei Depression, Angstkrankheiten und Schizophrenie (Cytochrom P450-Komplex für Toxizität und unzureichende Wirkung, 5HT-Rezeptoren für Gewichtszunahme) und für deren Dosierung.
2. Frühbehandlung ist wirksamer und besser als zu späte Therapie; insbesondere kann Behandlung von Früh- und Vorstadien bei Psychosen deren Ausbruch verhüten; jedoch sind solche, wenig charakteristischen Frühformen unspezifisch und führen mehrheitlich nicht zum Vollbild der Krankheit; nur die tatsächlich Gefährdeten sollten aber behandelt werden, um ungünstige Begleiteffekte zu vermeiden; individualisierte Risikoprofile für eine solche drohende Entwicklung können bei Menschen mit Frühzeichen (Prodromi) ermittelt werden; diese können ein quantifiziertes Progressionsrisiko und damit eine gesteigerte Dringlichkeit für eine individuell angepasste antipsychotische medikamentöse oder psychotherapeutische Intervention anzeigen; dabei leisten zunehmend auch die strukturellen und funktionellen Bildgebung und neuropsychologischen Leistungsprofile weitere Beiträge zur Sicherung von Verlaufsprognosen.
3. Die Alzheimer-Krankheit stellt unter den psychischen Störungen insofern eine Besonderheit dar, als dass ihre biologische Grundlage relativ gut verstanden ist; es ist dabei klar geworden, dass nur eine kausale Therapie vor Ausbruch der Demenz den Krankheitsverlauf stoppen oder entscheidend modifizieren kann; auch hier sind die Vorläufersymptome unspezifisch und führen nur bei einer Minderheit zum Vollbild der Demenz; gleichzeitig konnten Biomarker im Hirnwasser (Liquor) gefunden werden, deren individuelles Muster schon mehrere Jahre vor der Demenzdiagnose das Vorliegen der Alzheimer-Krankheit anzeigen und eine zukünftige Demenz relativ sicher voraussagen; neue Methoden der Bildgebung (Amyloid-PET) erkennen den biologischen Krankheitsprozess noch früher. Hier ist die Frühdiagnose jedoch weiter als die Therapie: Kausale Therapieoptionen sind zwar in Entwicklung, in der Praxis aber noch nicht verfügbar.

Zusammenfassung

Das Ziel der personalisierten Psychiatrie geht also deutlich über die personalisierte Medizin in anderen Fachgebieten hinaus; es geht nicht nur um die Suche nach aussagekräftigen Biomarkern. Es geht vor allem auch um die Berücksichtigung biographischer, subjektiver und krankheitsbezogener Erfahrungen; diese Integration mit biologischen Frühindikatoren ist eine wichtige Gegenwarts- und Zukunftsaufgabe für die tägliche Behandlungspraxis und die klinische Forschung.

Derzeit ist absehbar, dass in den nächsten Jahren große Durchbrüche auf dem Weg zu deutlich besseren und universell wirkenden Psychopharmaka (mit Ausnahme von Anti-Alzheimer-Substanzen) und Psychotherapien nicht zu erwarten sind. Umso mehr muss der Nutzen der vorliegenden wirksamen Therapien mit Mitteln der personalisierten Psychiatrie und Psychotherapie für den einzelnen Patienten genutzt werden.

Kontakt:
Prof. Dr. med. Wolfgang Maier
Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
Psychiatrische Klinik und Poliklinik
Sigmund-Freud-Str. 25
53105 Bonn
Telefon: 0228-287-15722
Fax: 0228-287-16097
E-Mail: wolfgang.maier[at]ukb.uni-bonn.de

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