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18.10.2012
Presse 2012, DGPPN-Veranstaltung, Stellungnahmen 2012

Memorandum der DGPPN zur Autonomie und Selbstbestimmung von Menschen mit psychischen Störungen

vorgestellt zur Pressekonferenz am 18.10.2012


Stellungnahme Nr. 15 / 18.10.2012

Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)

zur Autonomie und Selbstbestimmung von Menschen mit psychischen Störungen

Höchstrichterliche Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts und des Bundesgerichtshofs von 2011 und 2012 haben die Selbstbestimmungsrechte psychisch kranker Menschen gestärkt. Die DGPPN begrüßt dies ausdrücklich. Gleichzeitig sind durch diese Entscheidungen Gesetzeslücken sichtbar geworden, in Folge derer eine Therapie zum Wohl nicht einwilligungsfähiger Menschen mit psychischen Erkrankungen vielfach nicht möglich ist. Die gegenwärtige Situation ist durch eine erhebliche Rechtsunsicherheit für diese Patienten und die behandelnden Ärzte gekennzeichnet. Deshalb bedarf es sowohl auf Bundes- wie auch auf Länderebene dringend neuer gesetzlicher Regelungen. Die DGPPN sowie die Fachverbände im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie bemühen sich aktuell darum, auf die höchst problematischen Auswirkungen im Behandlungsalltag hinzuweisen und Lösungsvorschläge zu erarbeiten.

Ausgangslage

In den Urteilen vom 23.03.2011 und vom 12.10.2011 stellte das Bundesverfassungsgericht klar, dass Abschnitte der Landesgesetzgebungen, die die zwangsweise Behandlung bei psychisch Kranken mit selbst- oder fremdgefährdenden Verhaltensweisen regeln, nicht verfassungskonform sind. Dies gilt insofern, wenn sie auf die Frage der Einsichtsfähigkeit nicht Bezug nehmen und somit zu einer Verletzung der Menschenwürde führen können. Diese Entscheidungen bezogen sich auf speziell gelagerte Fälle in der forensischen Psychiatrie, entwickelten aber weitreichende Implikationen auch für die Behandlung nach den Länderunterbringungsgesetzen und dem Betreuungsrecht.

In Folge dessen hat auch der Bundesgerichtshof am 20.6.2012 seine bisherige Auffassung revidiert und festgestellt, dass eine medizinisch indizierte Behandlung gegen den natürlichen Willen des Patienten nicht mehr zulässig ist. Dies gilt auch für diejenigen Patienten, deren Fähigkeit zur Selbstbestimmung und zur freien Willensbildung krankheitsbedingt eingeschränkt ist. Diese Entscheidungen haben weitreichende Auswirkungen sowohl auf die Behandlung psychischer Erkrankungen wie auch auf die Behandlung vieler körperlicher Leiden (z.B. nach Herzoperationen, Schlaganfällen oder Hirnverletzungen). 

Bestandteil der fachlichen und öffentlichen Diskussion ist ferner die 2006 von der UN-Generalversammlung verabschiedete und inzwischen von weltweit über 100 Staaten, von Deutschland seit 2009 ratifizierte UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK). Mit der Ratifizierung wurde diese völkerrechtliche Konvention in Deutschland unmittelbar rechtswirksam. Sie erzwingt ggf. eine Anpassung der bisher gültigen Bundes- und Landesgesetze an die neu entstandene Rechtslage. Leitgedanke der UN-BRK ist die gesellschaftliche Inklusion, die Ermöglichung von Teilhabe am gesellschaftlichen Leben von Menschen mit Behinderungen. Dies beinhaltet auch, dass Menschen wegen ihrer Behinderung per se keinem Zwang unterworfen werden und dass deren Freiheit nur auf Grund geltender Gesetze eingeschränkt werden darf. Zur Situation einer akuten psychischen Erkrankung in Abgrenzung zu einer Behinderung äußert sich die UN-BRK nicht. Die UN-BRK nimmt auch an keiner Stelle direkt Bezug auf psychische Erkrankungen. Es wäre aus unserer Sicht wünschenswert dieses Versäumnis nachzuholen.

Medizinethische Position

Grundprinzipien der medizinischen Ethik sind der Respekt vor der Autonomie des Patienten, das Handeln zum Wohle des Patienten, die Vermeidung von Schaden sowie die Gerechtigkeit. Dabei ist die individuelle Würde des Patienten stets zu achten.

Respekt vor der Autonomie umfasst zum einen das Verbot, selbstbestimmte Entscheidungen des Patienten zu behindern oder zu übergehen, zum anderen das Gebot, solche Entscheidungen z.B. durch angemessene Aufklärung zu ermöglichen. Handeln zum Wohl des Patienten beinhaltet die ärztliche Verpflichtung, Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, Leiden zu lindern und Patienten insbesondere in schwierigen Phasen ihrer Krankheit beizu-stehen. Das Nicht-Schadensgebot (primum nil nocere) verlangt eine sorgfältige Nutzen-Schadensrisiko-Abwägung im Einzelfall. Gerechtigkeit beinhaltet Aspekte wie die gerechte Verteilung von Ressourcen, die faire Berücksichtigung sämtlicher individueller Besonderheiten in der Behandlung und die besondere Verpflichtung gegenüber denjenigen Kranken, die ihre Interessen nicht selbst geltend machen können.

Die genannten ethischen Grundprinzipien können auch miteinander in Konflikt geraten, insbesondere dann, wenn die Fähigkeit zur Selbstbestimmung und zur freien Willensbildung eingeschränkt oder aufgehoben ist. Bei solchen nicht einwilligungsfähigen Patienten ist die Ablehnung ärztlich indizierter Maßnahmen manchmal nicht Ergebnis einer selbstbestimmten Entscheidung. Sie kann vielmehr Ausdruck ihrer psychischen Erkrankung sein. Wenn dann gleichzeitig durch das Verhalten des Patienten die Gefahr einer Selbsttötung oder einer anderen erheblichen Gefährdung der eigenen Gesundheit oder der körperlichen Unversehrtheit Anderer entsteht, kann sich die ethische Verpflichtung ergeben, Behandlungsmaßnahmen auch gegen den geäußerten, aber nicht freien, sogenannten natürlichen Willen zu ergreifen. Maßnahmen unter Anwendung von Zwang sind aber nur dann ethisch zulässig, wenn sie nach ärztlichem Ermessen das letzte Mittel darstellen, das heißt nachdem alle anderen Möglichkeiten ausgeschöpft sind. Die Maßnahmen müssen ferner in Bezug auf die Gefahr, die es abzuwenden gilt, verhältnismäßig sein. Bei einwilligungsfähigen Patienten ist eine Behandlung gegen den Willen dagegen medizinethisch nicht zu rechtfertigen.

Die Position der DGPPN zur Patientenautonomie

Die DGPPN begrüßt ausdrücklich die Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts, die die Bedeutung der Einwilligungsfähigkeit bzw. Einsichtsfähigkeit hervorgehoben haben. Die Psychiatrie ist eines derjenigen medizinischen Fächer, welche sich mit Erkrankungen befassen, die die Fähigkeit zur Selbstbestimmung und freien Willensbildung tiefgreifend beeinflussen können. Meistens führt die Behandlung zur Gesundung oder zu einer erheblichen Besserung. Insbesondere ist das Ziel jeder psychiatrischen Behandlung die Wiedererlangung der Fähigkeit, selbst freie Entscheidungen zu treffen. Auch in den Fällen von erheblicher Selbst- oder Fremdgefährdung in Folge einer psychischen Erkrankung wird eine fachgerechte Behandlung in der Regel dazu führen, dass die von der erkrankten Person ausgehende Gefahr für sich selbst oder andere abklingt. Die Behandlung trägt wesentlich dazu bei, dass die erkrankte  Person wieder am gesellschaftlichen Leben teilhaben und ggf. auch aus freiem Willen über eine Fortsetzung oder Beendigung der Behandlung entscheiden kann. 

Meistens kann bei vorliegender Einwilligungsunfähigkeit und zu erwartender Selbst- oder Fremdgefährdung eine Bereitschaft zu einer Behandlung durch intensive Gespräche und einen psychotherapeutischen Zugang erreicht werden. Gelingt dies nicht und ist die krankheitsbedingte Selbst- oder Fremdgefährdung  bedrohlich, kann ein sofortiges Eingreifen mit einer Behandlung zur Gefahrenabwehr geboten sein. Die Anwendung von Zwang ist als letztes Mittel nicht nur gerechtfertigt, sondern unter medizinethischen Gesichtspunkten – Gesundheit wiederherstellen, Schaden vermeiden, den am schwersten Kranken eine wirksame Behandlung nicht vorenthalten – sogar geboten. Daher dient eine Behandlung gegen den Willen des Patienten in diesen Fällen nicht nur dem Wohle desselbigen, sondern auch dazu, ihm wieder eine autonome Entscheidung zu ermöglichen.

Ein wirksames Mittel, dem freien Willen des Patienten Geltung zu verschaffen und die Anwendung von Zwang zu vermeiden, sind Behandlungsvereinbarungen und Patientenverfügungen, deren Nutzung die DGPPN unterstützt. Das Themenfeld von Zwang und Autonomie ist auch international ein wichtiges Feld interdisziplinärer psychiatrischer Forschung.
Mit den Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts von 2011 und nachfolgend dem Beschluss des Bundesgerichtshofs vom 20.6.2012 ist eine veränderte Situation entstanden. Psychisch Kranke mit selbstgefährdendem Verhalten können nach dem Betreuungsrecht (BGB §1906) aktuell nicht behandelt werden. Eine medikamentöse Behandlung wegen Fremdgefährdung ist in einigen Bundesländern ebenfalls nicht mehr möglich, weil die entsprechenden Paragraphen einiger Ländergesetze außer Kraft gesetzt wurden (z.B. Baden-Württemberg, Niedersachsen). Bei ärztlichen Entscheidungen im Dilemma zwischen einer als Körperverletzung gewerteten Zwangsbehandlung und unterlassener Hilfeleistung fehlt die Rechtssicherheit. Die lediglich durch einen „rechtfertigenden Notstand“ (§34 Strafgesetzbuch) ermöglichte Straffreiheit in Notfällen bietet keine ausreichende Grundlage für verantwortliches ärztliches Handeln.

Die Folge ist nicht nur, dass anstelle gut bewährter medikamentöser Therapie mechanische Sicherungsmaßnahmen, etwa mittels Isolation oder Fixierung, erfolgen müssen und Beschäftigte und Mitpatienten in psychiatrischen Kliniken unzumutbaren Risiken ausgesetzt sind. Unter Gesichtspunkten der Verhältnismäßigkeit ist eine Klinikeinweisung auch in manchen Fällen gar nicht mehr zu rechtfertigen und wird von den Vormundschaftsgerichten abgelehnt, wenn dort keine Behandlung stattfinden kann. Dies hat zur Folge, dass die mit schweren psychischen Erkrankungen einhergehenden Lasten vermehrt auf die Betroffenen selbst und ihre Familien zurückfallen. In Deutschland besteht gegenwärtig die Gefahr, dass Menschen mit psychischen Erkrankungen von der Möglichkeit zur Wiedererlangung ihrer Selbstbestimmungsfähigkeit und der gesellschaftlichen Teilhabe ausgeschlossen bleiben. Eben diese Teilhabe zu fördern, ist aber der explizite Kernauftrag der UN-Behindertenrechtskonvention. Die DGPPN stimmt mit diesen Zielsetzungen in den Vorstellungen zur Weiterentwicklung gemeindepsychiatrischer Angebote und entsprechender Behandlungsleitlinien  überein und hilft bei deren Implementierung.

Die Behandlung von psychisch Kranken erfordert eine ausdifferenzierte therapeutische Kultur mit steter Reflexion des Spannungsfeldes von Respektieren der Autonomie einerseits und der Verpflichtung zum Schutz der Gesundheit und des Lebens der Erkrankten andererseits. Der Schutz betroffener Dritter muss ebenso bedacht werden. Die Behandlungsleitlinien der DGPPN bilden die ethischen, wissenschaftlichen und handlungsbezogenen Grundlagen in diesem Problemkreis ab. Gleichzeitig befinden sich die Akteure in einem ständigen Diskurs mit Betroffenen, Angehörigen, den verfahrensbeteiligten Richtern und Anwälten sowie immer wieder auch der Öffentlichkeit.

Beispiele aus dem Behandlungsalltag
Es folgen Beispiele aus dem Behandlungsalltag, die die Konsequenzen der veränderten aktuellen Rechtslage deutlich machen.

Beispiel 1
Ein 64 Jahre alter Bauingenieur wird wegen einer rheumatischen Gelenkentzündung einige Wochen mit Cortison behandelt. Darunter entwickelt er einen ausgeprägten Verfolgungswahn, infolge dessen er mit stark überhöhter Geschwindigkeit durch ein Wohngebiet fährt (auf der vermeintlichen Flucht vor Geheimdienstagenten). In der Notaufnahme eines Allgemeinkrankenhauses ist der hoch erregte Patient der Erklärung, dass seine Wahrnehmungen infolge der Cortisonbehandlung verzerrt sind, nicht zugänglich und möchte das Krankenhaus mit seinem Auto sofort wieder verlassen, um seinen Verfolgern zu entkommen. Der Patient leidet unter einer Cortison-induzierten Psychose, einer Komplikation einer solchen Behandlung, die etwa 2% der Patienten betrifft. Da für den Mann sein Erleben Realitätscharakter hat, kann er den Darlegungen, es handele sich um ein akutes Krankheitsgeschehen, nicht folgen. Auch nach Absetzen der Behandlung mit Cortison kann die Symptomatik über mehrere Wochen fortdauern. Bei einer adäquaten antipsychotischen Behandlung klingt sie in Stunden bis Tagen ab. Eine solche Behandlung ist aber im Rahmen der aktuellen Rechtslage nicht möglich. Deswegen muss der Patient unter Umständen mehrere Wochen unbehandelt in einer geschlossenen Abteilung gegen seinen Willen untergebracht werden.

Beispiel 2
Eine 28-jährige Frau erkrankt zwei Wochen nach der Geburt ihres ersten Kindes und entwickelt die wahnhafte Vorstellung, alles sei sinnlos und sie trage die Schuld an vielen Nöten in der Welt. Sie wähnt das Essen vergiftet, isst daher kaum noch und kündigt an, sich durch einen Sprung von der Brücke das Leben zu nehmen und ihr Kind mitzunehmen, um es nicht dem sinnlosen Leben zu überantworten und es im Stich zu lassen.  Sie hält sich nicht für krank und lehnt eine Behandlung ab. Aus psychiatrischer Sicht droht akut die Gefahr eines sogenannten Mitnahmesuizids. Die Frau leidet an einer postpartalen Depression, ein Krankheitsbild, das einer medikamentösen Behandlung gut zugänglich ist. Nach gegenwärtiger Rechtslage ist eine gerichtliche Unterbringung in einer Klinik zum Schutz ihrer selbst und des Kindes möglich, nicht jedoch die ursächliche Behandlung der Erkrankung gegen ihren erklärten, von wahnhaftem Misstrauen geprägten Willen.

Beispiel 3
Eine 18-jährige Frau leidet seit ihrem 11. Lebensjahr an schwerer Anorexia nervosa (Magersucht). Bei einem lebensbedrohlichen Untergewicht von 31 Kilo lehnt sie eine Zwangsernährung ab und gibt an, den Tod einem Zwang zur Nahrungsaufnahme (und damit der Gewichtszunahme) vorzuziehen. Das gesamte Denken der jungen Frau ist ganz auf das Thema Nahrungsaufnahme und Gewicht eingeengt. In den zahlreichen Gesprächen wird klar, dass sie nicht zu einer abwägenden, freien Entscheidung in der Lage ist. Ihre Eltern verlangen unter Androhung rechtlicher Schritte, dass alles getan wird, um zumindest ein stabiles Gewicht zu erlangen. Nach gegenwärtiger Rechtslage ist eine Zwangsernährung nur möglich, wenn die Patientin bereits das Bewusstsein verloren hat. In diesem Stadium misslingt eine Lebensrettung jedoch meistens.

Beispiel 4
Eine 52jährige Krankenschwester kommt wegen einer akuten Psychose mit ausgeprägter wahnhafter Symptomatik zur Aufnahme. Zwei frühere Krankheitsepisoden konnten jeweils mit sehr gutem Erfolg behandelt werden, so dass sie ihrem Beruf weiter nachgehen konnte und selbstständig ihren Haushalt führte. Nun ist sie zwar mit dem Klinikaufenthalt einverstanden, lehnt aber die Behandlung mit Medikamenten wegen ausgeprägter Vergiftungsideen ab. Sie vernachlässigt sich körperlich und verliert jegliches Interesse an ihren Angelegenheiten und ihren sozialen Beziehungen. Um eine medikamentöse Behandlung zu ermöglichen, die mit großer Wahrscheinlichkeit wieder zur Besserung und sozialen Reintegration führen würde, regen die Angehörigen auf Empfehlung der Klinik eine gesetzliche Betreuung für Gesundheitsangelegenheiten an. Als die Betreuung schließlich eingerichtet ist, ist nach der BGH-Entscheidung vom Juni 2012 eine Behandlung gegen ihren Willen nicht mehr möglich. Die Patientin bleibt weiter in ihrem Wahn, ist völlig introvertiert und außerstande, sich selbst zu versorgen. Es bleibt schließlich keine andere Möglichkeit, als sie in ein Pflegeheim zu verlegen anstatt sie unter medikamentöser Therapie in absehbarer Zeit beruflich und privat wieder zu integrieren.

Handlungsbedarf

Angesichts der beschriebenen Problemlage sieht die DGPPN dringenden Handlungsbedarf beim Gesetzgeber. Sie fordert Bund und Länder auf, zeitnah ein Gesetzeswerk auf den Weg zu bringen, das klare gesetzliche Vorgaben für die Entscheidung auch in den beschriebenen Problemsituationen entsprechend den Anforderungen des Bundesverfassungsgerichts macht. Eine bundeseinheitliche Regelung wäre auch im öffentlichen Recht wünschenswert. Dies liegt im gemeinsamen Interesse von Patienten und ihren Angehörigen, Ärzten, Richtern und der Gesellschaft.

Eine hohe Transparenz im Hinblick auf Entscheidungsgrundlagen, Häufigkeit und Praxis von freiheitseinschränkenden Maßnahmen und Behandlungen unter rechtlichem oder tatsächlichem Zwang in Krankenhäusern und Heimen ist fachlich wie politisch gleichermaßen dringlich geboten. Die DGPPN schlägt deswegen den Aufbau eines anonymisierten Registers zur zentralen Erfassung von Zwangsmaßnahmen medizinischer Behandlung und Pflege im gesamten Gesundheitswesen vor.

Autoren der Stellungnahme: T. Steinert (Ravensburg), J. Müller (Göttingen), A. Finzen (Berlin), G. Gründer (Aachen), T. Pollmächer (Ingolstadt), A. Simon (Göttingen), A. Spengler (Wunstdorf), W. Maier (Bonn), P. Falkai (München).

Download:
stn-2012-10-18-memorandum patientenautonomie [248 KB; PDF]

Für den Vorstand der DGPPN

Prof. Dr. med. Peter Falkai
Präsident DGPPN
Direktor der Psychiatrischen Klinik der
Ludwig-Maximilians-Universität
Nussbaumstr. 7
80336 München
Telefon: 089 5160 5500 - 5501
Fax: 089 5160 5522
Email: Peter.Falkai[at]med.uni-muenchen.de